Formulir Komplain dan Saran
Nama Lengkap
*
Silahkan Ketikan Nama Anda Sesuai Identitas
Alamat
*
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Negara Bagian / Provinsi
Kode Pos
No NIK/KTP
*
No WhatsApp
*
Jenis Kelamin
*
Silahkan Pilih
Laki-Laki
Perempuan
Pekerjaan
*
Silahkan Pilih
ASN/PPPK
Pegawai BUMN
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Mahasiswa
Belum Bekerja
Kategori Komplain
*
Silahkan Pilih
Pelayanan
Infrastuktur
SDM
Administrasi
Status
*
Silahkan Pilih
Pasien
Keluarga Pasien
Pengunjung/Tamu
Nomor Rekam Medis
Apabila anda bukan sebagai pasien silahkan isikan angka 123456
Tanggal
*
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Tanggal Kejadian
Tempat Kejadian
*
Keluhan/Kronologi
*
Saran dan Harapan
Kirim
Should be Empty: