Inscripción ELC AfterSchool Club
4 de Septiembre 2023 al 31 de Mayo 2024
¿Ha participado su hijo/a en algún programa de EMOTION LEARNING CENTER?
*
¡Sí, y está súper emocionado por volver!
¡No, pero está listo para probar por primera vez!
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INFORMACIÓN DEL NIÑO O LA NIÑA:
Foto Actualizada del Niño/a:
*
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De esta forma será más fácil identificar a tu pequeño/a desde el primer día de campamento.
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Nombre Completo:
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Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellidos
Sexo:
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Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento:
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/
Day
/
Month
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Fecha
Grupo de Edad del niño/a:
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1 a 5 años
5 años ó más
Colegio:
Grado:
Size de T-Shirt
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Seleccione
2
4
6
8
10
12
14
16
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Modalidad de Asistencia
¿Con qué Frecuencia desea que su hijo/a participe en nuestras actividades?
*
Clases Individuales - Solo aplica para algunas clases
2 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
3 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
4 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
¿Desea que su hijo/a participe en las Clases de Inglés? (Costo Libro: RD$2,800.00)
*
Si
No
¿Desea que su hijo/a participe en las Clases de Natación?
*
Si
No
¿Cuantas veces por semana desea las clases de natación?
*
1 vez
2 veces (+RD$1,000)
3 veces (+RD$2,000)
4 veces (+RD$4,000)
¿Cuál día desea que su hijo asista a las clases de natación?
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
¿Cuales días desea que su hijo asista a las clases de natación?
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
¿Desea que su hijo/a participe en las Clases de Futbol? (+RD$1,000)
*
Si
No
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Selección de Clases Individuales
(Puede seleccionar más de 1 clase de forma individual)
+5 años - Seleccione la Clase de su Interés:
*
Inglés - Horario y Día Sujeto a Evaluación
Estimulación Musical - Martes y Jueves
Pintura - Lunes (3:00pm a 6:00pm)
Sala de Tareas - Lunes y Miércoles
Sala de Tareas Martes y Jueves
Natación - Lunes, Miércoles, Martes y/o Jueves)
Iniciación al Futbol - Martes y Jueves ó Lunes y Miércoles (por confirmar)
1.6 a 5 años - Seleccione la Clase de su Interés:
*
English Adventure. - a partir de 3 años (Horario y Día Sujeto a Edad y Evaluación)
Estimulación Musical - Martes y Jueves
Natación - Lunes, Miércoles, Martes y/o Jueves)
Baby Futbol - Martes y Jueves ó Lunes y Miércoles (por confirmar)
¿Desea que su hijo/a participe en las Clases de Futbol? (+RD$1,000)
*
Si
No
¿Cuales días desea que su hijo asista a las clases de Futbol?
*
Martes y Jueves
Lunes y Miércoles (por confirmar)
¿Cuantas veces por semana desea las clases de natación?
*
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
¿Cuál día desea que su hijo asista a las clases de natación?
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
¿Cuales días desea que su hijo asista a las clases de natación?
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
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Horario
Es importante que los niños estén en el centro 15 mins antes del inicio de las clases y que sean retirados a tiempo.
2 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
*
Lunes y Miércoles
Martes y Jueves
3 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
*
Lunes y Miércoles + Martes
Lunes y Miércoles + Jueves
Martes y Jueves + Lunes
Martes y Jueves + Miércoles
4 veces x Semana - 3:00 p.m. a 6:00 p.m.
*
Lunes a Jueves
Favor de seleccionar la o las clases en la que participará su hijo/a dentro de cada horario.
Horarios Lunes y/o Miércoles:
*
Horarios Martes y/o Jueves
*
Favor de poner cualquier aclaración con relación al horario de su hijo/a:
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¿Desea actualizar sus informaciones de contacto y contactos de Emergencia?
*
Si
No
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INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE o TUTOR:
Nombre Padre/Madre o Tutor:
*
Nombre
Apellido
Relación con el Estudiante
*
Madre
Padre
Tutor
Datos de Contacto
No. Celular:
*
No. Casa:
No. Trabajo:
Email:
*
example@example.com
EN CASO DE EMERGENCIA
Contacto de Emergencia en Caso de No Localizar a los Padres
*
Ej. Maria Perez - Abuela
Teléfono Contacto de Emergencia:
*
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¿Desea actualizar las informaciones médicas de su hijo/a?
*
Si
No
Favor de marcar "Si", si su hijo/a ha sido evaluado por a nivel cognitivo y/o conductual.
*
ENTIENDO, que al seleccionar "No", toda la información previamente suministrada a ELC queda como Buena y Válida.
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INFORMACIÓN MEDICA DEL NIÑO/A
Nombre de su Médico:
*
Teléfono de su Médico:
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Clinica:
*
¿Posee usted seguro medico para su hijo/a?
*
Si
No
Alergias a alimentos o medicamentos:
*
Lacteos
Nueces
NINGUNA
Otro
Foto Seguro Médico:
*
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¿Su hijo/a ha sido evaluado para determinar alguna condición del desarrollo, cognitiva y/o conductual?
*
Si
No
Por favor indíquenos la razón por cuál fue evaluado y mencione algunos detalles importantes de su evaluación:
¿Ha sido diagnosticado su hijo/a con alguna de estas condiciones?
*
ADHD
TEA
TDAH
Otro
Entiendo y Acepto que:
*
Al completar este formulario entiendo y acepto que se me avisará en caso de una emergencia médica de mi hijo/a. En el caso de que ninguno de los padres pueda ser localizado, autorizo a llamar a un médico y a la prestación de los servicios médicos necesarios en caso de que mi hijo/a se lesione o se enferme. Así mismo entiendo que todos los gastos médicos incurridos deberán de ser cubiertos por el padre/madre o tutor del niño o la niña.
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¿Desea actualizar la lista de personas autorizadas a retirar al niño/a?
*
Si
No
*
ENTIENDO, que al seleccionar "No" todas las personas previamente AUTORIZADAS a retirar a mi hijo/a del centro, podrán retirar a mi hijo/a del centro.
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PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL NIÑO O LA NIÑA
Persona Autorizada No. 1
*
Ej. Maria Perez - Abuela
Persona Autorizada No. 2
Ej. Maria Perez - Abuela
Persona Autorizada No. 3
Ej. Maria Perez - Abuela
Persona Autorizada No. 4
Ej. Maria Perez - Abuela
Cédula o Foto de Personas Autorizadas
*
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Comprendo que por motivos de seguridad mi hijo/a solo podrá salir del centro con las personas autorizadas anteriormente. En caso de haber algún cambio, el padre/la madre/tutor deberán de notificar al centro vía e-mail.
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¿Desea usted su factura con valor fiscal?
*
Si
No
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DATOS DE FACTURACIÓN
Nombre/Razón Social:
Cédula/RNC:
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FORMA DE PAGO
¿Desea suscribirse a la opción de cargos automáticos con tarjeta de crédito para recibir un 5% de descuento mensual?
*
Si
No
Con relación a los CARGOS AUTOMÁTICOS:
*
ENTIENDO, que al seleccionar "Si", debo de pasar por el centro a completar el formulario y autorización de cargos automáticos.
ENTIENDO, que al seleccionar la opción de cargos automáticos autorizo a ELC a cargar mi tarjeta mensualmente durante los meses de Septiembre 2023 a Mayo 2024, por el monto autorizado en el formulario de cargos automáticos para un total de NUEVE (9) cargos.
ENTIENDO, que al seleccionar la opción de cargos automáticos solo puedo frizar mi cuenta por UN (1) mes y que debo de notificar esta necesidad vía correo electrónico. En caso de tener que frizar su cuenta por más de UN (1) mes no podrá seguir optando por el descuento de cargos automáticos.
ENTIENDO, que si cancelo la opción de cargos automáticos antes del tiempo acordado (8 veces), mi tarjeta será cargada con el monto acumulado de descuentos recibidos a la fecha.
ENTIENDO, que para de DICIEMBRE solo se cargará mi tarjeta de manera parcial.
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TÉRMINOS Y CONDICIONES GENERALES
Con relación a los PAGOS Y RECARGOS:
*
ENTIENDO y ACEPTO, que los pagos mensuales se deben de realizar los primeros DIEZ (10) días de cada mes.
ENTIENDO y ACEPTO, que en caso de no realizar el pago en el tiempo acordado se aplicará un recargo por pago tardío de RD$350.00 en el próximo mes facturado.
ENTIENDO, que la participación de mi hijo/a en ELC AFTERSCHOOL CLUB podrá ser cancelada o modificada durante cualquier momento del año, SIN EMBARGO para asegurar el funcionamiento adecuado del centro debo de notificarlo antes de que se genere la factura del próximo mes.
ENTIENDO y ACEPTO, que una vez iniciado el mes NO se aceptan pagos parciales, deducciones, reembolsos o notas de crédito por ausencias o enfermedades de los estudiantes .
ENTIENDO y ACEPTO, que la hora de salida de ELC AFTERSCHOOL CLUB es a las 6:00 p.m. por lo que luego de DOS (2) veces pasado las 6:30 p.m. se aplicará un cargo por LATE CHECK OUT de RD$100.00 por hora. Estos cargos se verán reflejados el próximo mes facturado.
¡Gracias por Confiar en Nosotros!
Con relación a los TERMINOS Y CONDICIONES GENERALES de ELC:
*
YO, DECLARO ser MADRE, PADRE o TUTOR del niño ó niña y que todas las informaciones suministradas son ciertas.
ENTIENDO, que para finalizar con la inscripción formal de mi hijo/a este documento debe de ser firmado en persona en las instalaciones de ELC y el pago del mes debe de ser pagado por adelantado.
COMPRENDO y ACEPTO las condiciones de EMOTION LEARNING CENTER ELC y deseo proceder con la inscripción de mi hijo/a.
AUTORIZO a Emotion Learning Center ELC y colaboradores a publicar fotos y videos de mi hijo(a) en nuestros medios promocionales y de comunicación. (Ej.:Página web, Instagram, Facebook)
Nombre Completo:
*
Nombre y Apellido
Cédula o Pasaporte:
*
Ej: 000-0000000-0 ó RD123456
Foto Cedula o Pasaporte:
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Firma:
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