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Historial Médico BioHabits
1
Nombre y Apellido
Nombre
Apellidos
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2
Edad
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3
Si tuvieras que resumir tu principal MALESTAR e incomodidad de salud y/o estética, cuál sería:
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4
¿Cuáles de estas condiciones te han diagnosticado a lo largo de tu vida?
Asma y sistema respiratorio
Cáncer
Enfermedades cardiacas
Diabetes
Hipertensión
Depresión
Epilepsia y sistema nervioso
Afecciones tiroideas
Afecciones digestivas
Gripes constantes
Alergias estacionales
Sensibilidades alimentarias
Ninguna de las anteriores
Sobrepeso/obesidad
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5
Marca los síntomas que tienes ACTUALMENTE:
Sobrepeso/Obesidad
Alergias y/o mocos constantes
Hipertensión
Falta de energía
Alteración de tiroides
Acné
Ansiedad y/o depresión
Desconcentración
Alteración de insulina
Infecciones genitourinarias frecuentes
Pérdida de peso sin buscarlo
Bajo deseo sexual
Reglas irregulares y/o dolorosas
Otras afecciones de piel
Dolores en articulaciones
Inflamaciones digestivas frecuentes
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6
¿Estás tomando algún medicamento actualmente?
Si
No
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7
Por favor menciona los medicamentos y las horas de consumo.
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8
¿Estás tomando algún suplemento actualmente?
Si
No
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9
Escribe tus suplementos actuales con sus dosis y horarios.
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10
¿Tienes alguna alergia a alimentos, medicamentos o suplementos?
Si
No
No estoy segura
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11
Por favor menciona tus alergias.
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12
¿Actualmente fumas cigarro, tabaco, marihuana o usas vaporizadores?
Please Select
Si
No
Please Select
Please Select
Si
No
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13
¿Qué fumas y por cuánto tiempo has fumado?
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14
¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
Diario
Semanal
Mensual
Ocasional
Nunca
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15
¿Con qué frecuencia realizas ejercicio ACTUALMENTE?
Diario
Semanal
Mensual
Ocasional
Nunca
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16
¿Hay algún alimento que NO comas?
Si
No
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17
¿Qué alimentos NO comes y qué alimentos componen tus comidas mayormente?
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18
¿Con qué frecuencia evacúas?
Diario, 1 vez
Diario, + de 1 vez
Interdiario o cada 2 días
Cada 3 días o mas
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19
¿Cuál es la consistencia de tus evacuaciones?
Tipo salchicha perfecta
Salchicha muy dura
Bolitas
Pastoso
Flojo/casi líquido
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20
Define la calidad de tu sueño actualmente, entendiéndose este como un sueño corrido, profundo y reparador:
Muy mal, interrumpido y me levanto muy cansada.
Me cuesta conciliar el sueño pero sí duermo algunas horas.
Es muy variable, pudiera mejorarlo.
Descanso perfecto, me levanto con energía y recuperada.
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21
Define la calidad de tu energía (física y mental) actualmente:
Siento demasiado cansancio siempre, no rindo en nada.
Tengo algo de energía pero no es todo el día.
Hay días de días, varía bastante.
Funciono a tope todo el día y llego muy bien al final de mis jornadas.
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22
SI NO ESTÁS BAJO NINGÚN METODO HORMONAL, describe tu ciclo menstrual actual: duración en días, si hay o no hay dolor, si tienes síntomas en la ovulación o en el sangrado, cuánto dura tu sangrado, si en los últimos 6 meses ha sido regular o irregular.
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23
Describe cómo quieres lucir, sentirte y mantenerte a nivel físico y de salud a lo largo del tiempo. No omitas detalles, sueña, imagina y cree en GRANDE.
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24
Si conoces tu peso actual (en kg), indícalo. Esto es solo un número de referencia para mis cálculos, no para tu progreso.
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