Ketoavie | Consultation & Health Application

Name

First NameLast Name

Age

Date of Birth

MonthDayYear

Phone Number

Area CodePhone Number

Email

example@example.com

Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Country

Current Weight (kg)

Current Height (cm)

Desired Body Weight (kg)

What is your #1 health goal right now? (e.g., Reverse IR, Lose 20kg) | ما هو هدفكِ الصحي الأول حالياً؟ (مثال: علاج مقاومة الإنسولين، خسارة 20 كيلو)

👉 Medical History & Relevant Conditions

👉 Are you currently following a Ketogenic or Low-Carb diet?

👉 Approximately how much weight are you looking to lose? | كم الكيلوغرامات التي ترغبين في خسارتها تقريباً؟

👉 Please select the physical activities you are involved often

👉 Are you currently taking any medications? If yes, please list them below | هل تتناولين أي أدوية حالياً؟

This includes vitamins, supplements, and other medications you're taking

👉 Do you have any diagnosed or suspected eating disorders? | هل تعانين من اضطرابات في الأكل؟

👉 Do you have any allergies or food intolerances? If yes, please list them below | هل تعانين من أي حساسية غذائية؟

Are you prepared to invest a minimum of 2,499 kr (for the initial 3-Week Phase 1 plan) into a dedicated coaching program for your health goals? * | هل أنتِ مستعدة لاستثمار 2499 كرون كحد أدنى للباقة الأساسية؟

Select Your Consultation Type!

1-on-1 Consultation | Keto Strategy Session

Your personalized starting point for clarity and results

✔︎ Full health & metabolic review

✔︎ Clear, customized keto roadmap

✔︎ Personalized nutrition & supplement guidance

✔︎ Live Q&A to remove confusion and doubts

👉 Book Your Strategy Session

$99.00 Quantity

في الاسم اكتبي: Free Consultation | 30-Minute Discovery Session

Free Quantity

Total

Meal Plan / Nutritional Log: In your estimate, what are the foods and liquids are you usually taking in a daily basis?

Rows	Time	Day 1	Day 2	Day 3	Day 4	Day 5
Breakfast
Snack
Lunch
Snack
Dinner
Extra Snack

Insulin Resistance Assessment / To get a sense of your risk level, answer these questions?(Please answer with "Yes" or "No")

Rows	YES	NO
Do you have more fat around your belly than you'd like?هل لديك دهون زائدة حول بطنك أكثر مما ترغب؟
Do you have elevated blood triglyceride levels?هل لديك دهون زائدة حول بطنك أكثر مما ترغب؟ هل لديك مستويات مرتفعة من الدهون الثلاثية في الدم؟
Is there a history of heart disease in your family? هل يوجد تاريخ عائلي لأمراض القلب؟
Have you noticed patches of darker skin or skin tags in certain areas, like your neck or armpits?هل لاحظت وجود بقع داكنة اللون أو زوائد جلدية في مناطق معينة، مثل رقبتك أو إبطيك؟
Is there a family history of insulin resistance or type 2 diabetes?هل يوجد تاريخ عائلي لمقاومة الأنسولين أو داء السكري من النوع الثاني؟
Do you frequently feel fatigued a couple of hours after eating lunch?هل تشعر بالتعب بشكل متكرر بعد ساعتين من تناول الغداء؟
Have you been diagnosed with high blood pressure?هل تم تشخيص إصابتك بارتفاع ضغط الدم؟
Do you have a tendency to feel excessively thirsty or experience frequent urination?هل لديك ميل للشعور بالعطش الشديد أو تعاني من كثرة التبول؟
Do you often experience water retention?هل تعاني من احتباس السوائل في الجسم بشكل متكرر؟
For women, have you had gestational diabetes or been diagnosed with polycystic ovarian syndrome (PCOS)? For men, have you experienced low testosterone or erectile dysfunction?بالنسبة للنساء، هل سبق لكِ الإصابة بسكري الحمل أو تم تشخيص إصابتكِ بمتلازمة تكيس المبايض؟ بالنسبة للرجال، هل عانيت من انخفاض هرمون التستوستيرون أو ضعف الانتصاب؟

One's health and well-being are directly influenced by their nutrition and vice versa. By completing this form you accept that all mentioned information is correct and that you are accepting a treatment that is prepared based on the provided data. Any health condition occurred by a lack of information that is triggered due to the provided diet will be on customers' responsibility.

إن الصحة والعافية تتأثران بشكل مباشر بالتغذية والعكس صحيح. من خلال ملء هذه الاستمارة، فإنكِ تقرّين بأن جميع المعلومات المذكورة صحيحة ودقيقة، وتوافقين على تلقي الخطة المصممة بناءً على هذه البيانات المقدمة منكِ. أي حالة صحية قد تطرأ نتيجة نقص أو إخفاء في المعلومات المقدمة ستكون على مسؤولية العميلة الشخصية تماماً.

Date

MonthDayYear

Signature

Additional

Ketoavie | Consultation & Health Application

Select Your Consultation Type!

Our Terms and Conditions | الشروط والأحكام والإقرار الصحي