Aanmeldingsformulier Ambassadeursprogramma

Aanmelding van:*

Uw bedrijf / organisatiePersoon / familie

Bedrijfs- organisatienaam*

Naam*

VoornaamAchternaam

Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats

Postcode

E-mail*

Confirmation EmailBevestig uw emailadres

Telefoonnummer*

Voer een geldig telefoonnummer in.

Hieronder kunt u aangeven welk bedrag u als ambassadeur wilt doneren. Daarnaast kunt u kiezen tussen een eenmalige gift of een maandelijkse bijdrage. Maakt u alstublieft uw keuze.

Uw bijdrage*

Eenmalig (1 x )Maandelijks (U krijgt maandelijks een betaalverzoek per email)Kwartaal (U krijgt per kwartaal een betaalverzoek per email)Jaarlijks (U krijgt per jaar een betaalverzoek per email)

Hoe wenst u te betalen?*

Online betaling. U betaald direct via onze afrekenpagina.Op factuur. U krijgt van ons een factuur en dient deze zelf over te maken.Automatische incasso. U krijgt van ons een formulier ter goedkeuring.

Voor welk bedrag wilt u ambassadeur worden?*

Het bedrag wordt in €.

Uw bedrag*

EURKies uw bedrag

Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

U stemt in met de door u ingevoerde gegevens*

Ja