Formulário de pedido
Unidade Vinhedo - Campinas, Valinhos, Louveira, Jundiaí e região
Cliente
Dr (a)
Clínica
E-mail
exemplo@exemplo.com
Endereço
Endereço, n°
Bairro
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do paciente
*
Nome
Sobrenome
TRABALHO SERÁ FEITO TENDO COMO MOLDE:
ESCANEAMENTO
MOLDAGEM
NECESSITA COLETA DE MOTOBOY
SIM
NÃO
Data do pedido
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Data para entrega (será confirmada depois da triagem)
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Serviços Simple
prev
next
( X )
Coroa / Faceta
Coroas e elementos sobre implante. Quando for necessário o uso de interface será cobrado a parte.
R$
450.00
Tipo de Material
Quantidade
Emax
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Zirconia Multilayer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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20
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22
23
24
Metalocerâmica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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19
20
21
22
23
24
Zircônia estratificada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Planejamento digital
Enceramento digital.
R$
500.00
Segmentos
Quantidade de elementos
Price
arcada superior total
0
1
R$
500.00
arcada inferior total
0
1
R$
500.00
15 ao 25
0
1
R$
500.00
35 ao 45
0
1
R$
500.00
13 ao 23
0
1
R$
330.00
33 ao 43
0
1
R$
330.00
PLANEJAMENTO PROTOCOLO FORMA FINAL
Planejamento Protocolo PMMA ou Zircônia. Inclui planejamento e prova impressa em resina 3D.
R$
700.00
Quantidade
0
1
2
Protocolo Zircônia Multilayer
Incluso valores do escaneamento, prova impressa. Os valores das interfaces serão cobrados a parte. Genviva cerâmica será cobrado quando for protocolo dentogengival.
R$
5,900.00
Placa Miorrelaxante Impressa
Placa Miorrelaxante projetada em Exocad, impressa
R$
300.00
Quantidade
0
1
2
Placa Miorrelaxante Fresada
Placa Miorrelaxante projetada em Exocad e fresada em PMMA Incolor
R$
400.00
Quantidade
0
1
2
Onlay e Inlay
Restauração em Disilicato de Lítio.
R$
450.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
17
18
19
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27
28
Resina Nanoparticulada
Restauração em Resina Nanoparticulada Atos Smartdent / Vita Enamic /
R$
400.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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28
Guia para gengivoplastia
Realizada quando é necessário alinhamento gengival em áreas estéticas. Deve ser feito em conjunto com planejamento estético.
R$
600.00
Provisório Trilux Fresado
Provisório Multilayer na escala Vita
R$
125.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
20
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25
26
27
28
Base de resina com rolete de cera
Base de prova e rolete de cera para prótese total ou protocolo de resina
R$
105.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
superior
inferior
Montagem de Dentes
Montagem para prótese total, protocolo e por
R$
180.00
Tipo de dente
Quantidade
Arcada
Nacional
0
1
2
superior
inferior
Importado
0
1
2
superior
inferior
Acrilização
Acrilização prótese total, protocolo ou PPR
R$
390.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
superior
inferior
Estrutura metálica fundida para protocolo
Barra protocolo de resina
R$
1,682.00
Quantidade
0
1
2
arcada
superior
inferior
Placa soft / clareamento
Placa de clareamento ou soft a vácuo
R$
150.00
Quantidade
0
1
2
Coping
Infraestrutura sobre dente ou implante
R$
200.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
22
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24
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27
28
Material
metal
zircônia
disilicato
Selecione os elementos dar arcada superior
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
sobre dente
sobre implante
fixa
Selecione os elementos dar arcada inferior
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
sobre dente
sobre implante
fixa
Upload de Arquivos (em caso de planejamento aprovado queira enviar o arquivo aprovado também)
Pesquisar Arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Escaneamento (PLY, STL,OBJ) prefira mandar PLY se for possível assim enxergamos colorido.
Cancel
of
Upload de Arquivos
Pesquisar Arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Fotos e vídeos
Cancel
of
Deseja fazer prova antes da finalização?
Please Select
Sim
Não
Indicamos a necessidade de prova em casos raros.
Escala Vita
Please Select
BL1
BL2
BL3
BL4
A1
A2
A3
A3,5
A4
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Escala Vita
Em caso de prótese sobre implante
Indique sim ou não para as opções abaixo
Nome do responsável pelas informações
Nome
Sobrenome
Telefone para contato
Favor inserir um número de telefone válido.
Mande um áudio com informações relevantes sobre o caso.
Observações relevantes
Assinatura
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