愛媛県歯科医師会 災害時連絡フォーム
※状況が変わればその都度送信してください
１．郡市歯科医師会名
*
Please Select
松山市
東温市
伊予
上浮穴
今治市
東予周桑
西条市
新居浜市
宇摩
大洲喜多
八幡浜市
西宇和
東宇和
宇和島
北宇和
南宇和郡
２．送信者名
*
３．連絡先メールアドレス
※メールが使用できない場合、電話やFAXなどの代替連絡先を記載ください。
※代替連絡先（電話、FAX等）
４．安否確認（※命に別状のない場合は軽傷）
*
Rows
無傷
軽傷
重症
不明
本人
家族
５．施設等被災状況（一部支障がある場合は軽微、使用不可の場合は重度を選択）
*
Rows
無傷
軽微
重度
不明
診療所
自宅
６．活動参加意向（被災程度やご家族を含めた外傷等の状況をもとにご判断ください）
Rows
可
不可
不明
自院での診療
被災者への歯科保健医療活動
身元確認活動（警察歯科）
７．伝達事項（救援必要物資や救援必要者等）
送信
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