You can always press Enter⏎ to continue
Vous êtes victime d'un accident ou d'une agression ?
Répondez à ces questions, à titre confidentiel, pour vérifier que nous pouvons vous conseiller. Ces données sont couvertes par le secret professionnel.
10
Questions
DÉMARRER
1
Votre prénom et nom
*
Ce champ est obligatoire.
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
2
Votre e-mail
*
Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
3
Votre numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
4
Dans quel département habitez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
75
94
92
95
93
91
78
77
Autre
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
5
Vous avez été victime
*
Ce champ est obligatoire.
d'un accident de la route
d'un crime ou délit
d'un accident du travail
d'un accident de sport ou de la vie
autre
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
6
Avez-vous été hospitalisé ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
7
Avez-vous subi une opération chirurgicale ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
8
Avez-vous suivi des séances de rééducation ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
9
Avez-vous eu un arrêt de travail ?
*
Ce champ est obligatoire.
Moins d'un mois
1-3 mois
3 - 6 mois
6 - 12 mois
plus de 12 mois
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
10
Décrivez votre situation en quelques phrases
*
Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
11
Précédent
Suivant
Suivant
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
11
See All
Go Back
Suivant
