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Vous êtes victime d'un accident ou d'une agression ?
Répondez à ces questions, à titre confidentiel, pour vérifier que nous pouvons vous conseiller. Ces données sont couvertes par le secret professionnel.
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Questions
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1
Vous êtes victime d'un accident ou d'une agression ?
*
Ce champ est obligatoire.
Accident
Agression
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2
Votre prénom et nom
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3
Votre e-mail
*
Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
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Suivant
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4
Votre numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
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Suivant
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5
Dans quel département ou région habitez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
75
94
92
95
93
91
78
77
Autre
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Suivant
Suivant
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6
Vous avez été victime
*
Ce champ est obligatoire.
d'un accident de la route
d'un crime ou délit
d'un accident du travail
d'un accident de sport ou de la vie
autre
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Suivant
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7
Avez-vous été hospitalisé ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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8
Avez-vous subi une opération chirurgicale ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
Suivant
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9
Avez-vous suivi des séances de rééducation ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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10
Avez-vous eu un arrêt de travail ?
*
Ce champ est obligatoire.
Moins d'un mois
1-3 mois
3 - 6 mois
6 - 12 mois
Plus de 12 mois
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Suivant
Suivant
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11
Avez-vous subi les séquelles suivantes ?
Paralysie
Amputation
Traumatisme crânien
Handicap ou infirmité permanente
Stress post-traumatique
Non
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12
Décrivez votre situation en quelques phrases
*
Ce champ est obligatoire.
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Normal
Small
Ok
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Ok
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