Language
Slovenian
German (Germany)
Vprašalnik o zdravju
Ime in priimek
Ime
Priimek
Datum rojstva
.
Day
.
Month
Year
Datum
Spol
Ženska
Moški
Naslov
Ulica
Street Address Line 2
Mesto
State / Province
Poštna številka
Telefon
Email
janez.novak@gmail.com
Ali imate kakšno bolezen?
Ne
Da
Other
Ali ste vi ali kdo v vaši družini imeli komplikacije, ko ste dobili lokalno ali splošno anestezijo?
Ne
Da
Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali kakšno snov?
Ne
Da
Other
Ali so pri vas kdaj nastopile motnje vstrjevanju krvi?
Ne
Da
Ali so vas kdaj zdravili z obsevanjem glave ali vratu?
Ne
Da
Ali imate kakšno infekcijsko bolezen (hepatitis A, B, C, HIV – AIDS)?
Ne
Da
Other
Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi?
Ne
Da
Other
Ali jemljete zdravila proti strjevanju krvi?
Ne
Da
Ali jemljete kakšna druga zdravila?
Ne
Da
Other
Ali kadite?
Ne
Da
Ali ste noseči?
Ne
Da
Other
Obkrožite bolezni, ki jih imate:
Okvara srčnih zaklopk
Umetna srčna zaklopka
Pljučni »shunt«
Levkemija
Prirojene srčne okvare
Srčni pacemaker
Endokarditis
Anemija
Bronhiektazije
Psihiatrično zdravljenje
Alergične težave
Osteoporoza
Zlatenica
Bolezni ščitnice
Epilepsija (božjast)
Stalen kašelj
Glavkom
Diabetes (sladkorna)
Povečane bezgavke
Virusni hepatitis
Ustna kandidiaza
Sinusitis
Gastrointestinalni ulkus
TBC (tuberkuloza)
Spolna bolezen
Malignom (rak)
Visok krvni pritisk
Astma
Artritis
Kap (infarkt)
Prenizek krvni pritisk
Povečane limfne žleze
Tromboza, embolija
Bolezni ledvic
Zasvojenost (z mamili, z alkoholom, s tableti)
Other
Podpis
Oddaj vprašalnik
Should be Empty: