Prénom Nom de famille Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Sex Fille Garçon Maladie ou Allergie OUI NON (Joindre un protocole)
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Prénom de la mère Nom de famille Profession Numéro de téléphone Email
Prénom Nom de famille Lien de parenté Numéro de téléphone
J'autorise l'institut ISMAC à diffuser photos et vidéos de mon enfant sur tout support d'information en rapport avec ses activités. OUI NON
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