Massage Therapy Consent and  Disclaimer Form

I understand that the above massage therapist does not diagnose illness, disease or any other  physical or mental disorder and does not prescribe pharmaceuticals or medical treatment. It  has been made clear to me that this massage therapy session is not a substitute for any medical  examinations and/or diagnosis and that it is recommended that I see a physician for any  physical ailment I may have. 

Due to the fact that the massage therapist must be aware of any existing physical conditions of  clients treated, I have stated any/all of my known medical conditions and if necessary give  permission to the therapist to consult with my physician. 

I assume all risks and perils to my person physically, physiologically or psychologically which  may ensue during this or subsequent treatments. As well as any effects deemed detrimental  which may ensue afterwards as a result of this or subsequent treatments. 

I have read all of the above information and fully understand what has been stated and  expected from me. 

Do you have a current health status or a history of any of the following? If YES please indicate.

 

Please use the left or right side of body to 

indicate the area(s) which is 

currently problematic for you. Please be as 

Specific as possible 

Do you indicate any swelling or loss of mobility anywhere?

The client and therapist have understood and agreed upon realistic expectations and goals of  treatment. These outcomes will be reviewed and updated at the beginning of each session.