Advertencia: El formulario debe ser completado en una sola sesión.

Por la presente, doy mi consentimiento para cualquier atención médica que mi proveedor de atención médica considere aconsejable o necesaria y otorgo autoridad a Badia Hand to Shoulder Center para administrar y realizar todos los exámenes, tratamientos, procedimientos de diagnóstico y cirugías necesarias ahora o en el futuro. Garantizo el pago de todos los servicios prestados. Todos los beneficios médicos, incluidos los beneficios médicos mayores, los seguros privados y cualquier otro plan de salud, se asignan a Badia Hand to Shoulder Center. La firma a continuación confirma que toda la información proporcionada en este documento es verdadera y precisa. La fotocopia de este consentimiento se considerará tan válida como el original.

Reconocimiento de prácticas de privacidad

Por la presente reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de OrthoNOW según lo exige la ley federal.

Responsabilidad financiera y política financiera:

Por la presente reconozco que he recibido una copia de la Política financiera de OrthoNOW y he leído la Declaración de responsabilidad financiera. Al firmar a continuación, acepta todos los términos y condiciones contenidos en este documento, la Política financiera de OrthoNOW y la Declaración de responsabilidad de Financia I estarán en pleno vigor y efecto.

Por la presente reconozco que OrthoNOW puede estar fuera de la red con mi plan de seguro y que se pueden aplicar cargos a mis beneficios fuera de la red. Entiendo que seré totalmente responsable de cualquier saldo pendiente en mi cuenta.

Consentimiento del paciente para el uso y divulgación de información médica protegida:

Autorizo ​​a la oficina de OrthoNOW a divulgar información de salud protegida a los siguientes:

Pacientes mujeres - Consentimiento radiológico

Estaremos realizando un examen radiológico usando radiografías digitales. La radiación utilizada puede ser dañina para un feto/feto en desarrollo, especialmente durante el primer trimestre. Para ayudar a prevenir la irradiación accidental de un embarazo no reconocido y de acuerdo con los Estándares Nacionales, requerimos la siguiente información sobre pacientes mujeres en edad fértil.

Me han informado completamente sobre el riesgo que implica la radiación de un embarazo en el primer trimestre y asumo la responsabilidad de las consecuencias de los procedimientos que estoy a punto de someterme. Entiendo que no retendré OrthoNOW. LLC y Badia Hand to Shoulder, LLC son responsables de cualquier daño potencial para mí o para mi hijo por nacer. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para los procedimientos de rayos X necesarios.

Yo __________________ (Sujeto/Padre/Representante legal) por la presente autorizo ​​a OrthoNOW, sus agentes y empleados a tomar y producir fotografías, grabaciones de video y/o audio y a usar dichas fotografías, grabaciones de video y/o audio para propósitos que incluyen, pero no son no limitado a, publicación. tanto en forma impresa como en línea a discreción exclusiva de OrthoNOW.

Yo ____________________ (Sujeto/Padre/Representante legal) consiento y autorizo ​​a OrthoNOW a tomar y reproducir fotografías, videos y/o grabaciones de audio de ______________________ (indique el nombre del sujeto) para uso personal del sujeto autorizado o padre/representante legal. OrthoNOW. se reserva el derecho de limitar o prohibir la toma y/o reproducción de fotografías, grabaciones de video y/o audio.

Por la presente libero a OrthoNOW, su personal, agentes, funcionarios, directores y empleados de cualquier y toda responsabilidad y reclamo relacionado con la toma, reproducción y/o uso de tales fotografías, grabaciones de video y/o audio y la divulgación de información sobre (el sujeto autorizado) adquirido por el personal, agentes. funcionarios, directores y empleados de conformidad con esta autorización. Se entiende expresamente que esta autorización y consentimiento incluye el permiso para la divulgación de la información del sujeto autorizado con respecto al nombre del sujeto, fotografía, estudios de imágenes médicas. grabación de video y/o audio con fines de publicación, tanto en forma impresa como en línea.

Sujeto autorizado/padre/tutor legal: entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito a OrthoNOW. Esta autorización tiene vigencia a perpetuidad a partir de la fecha de la firma.