Bilan perte de poids
Ci dessous vous trouverez un questionnaire qui me permettra de cibler vos besoins et problématiques. Merci de répondre avec précision pour que je puisse vous accompagner au mieux dans votre objectif.
1. Informations générales
Nom & Prénom
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Prénom
Nom de famille
Âge
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Pays de résidence
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Contact ( mail / numéro de tel/ lien d’un réseaux social pour que je puisse vous contacter
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2. Vos objectifs
Quel est votre objectif de perte de poids ? (en kg ou autre précision)
3. Votre histoire et votre santé
Savez-vous comment vous avez pris ce poids à perdre ?
Avez-vous des allergies ? Si oui, lesquelles ?
Avez-vous des soucis de santé ou suivez-vous un traitement particulier ?
4. Vos habitudes alimentaires et hydratation
Pensez-vous manger équilibré ? (Oui / Non, précisez pourquoi)
*
Avez-vous des fringales ou grignotages ? Si oui, sont-ils plutôt :- Par faim/envie de sucre- Par ennui/habitude
*
Buvez-vous au moins 1,5L d’eau plate par jour ? (6 à 8 verre)
*
Oui
Non
5. Digestion et métabolisme
Avez-vous des soucis de digestion, de transit ou des ballonnements ?
Digestion
Transite
Ballonnements
Aucun
Faites-vous de la rétention d’eau ou avez-vous de la peau d’orange ?
Rétention d'eau
Peau d’orange
Les deux
Aucun des deux
Santé Hormonale et Féminine
Utilisez-vous un contraceptif hormonal ?
Oui
Non
Êtes-vous concernée par la pré-ménopause ou la ménopause ?
Oui
Non
Avez vous une maladie qui touche le côté hormonal ( SOPK, endometriose ou autre)
Avez-vous eu une grossesse ? Si oui : De quand date-t-elle ?Allaitez-vous actuellement ?
7. Style de vie
Vous sentez-vous stressée régulièrement ? Fatigué / Sommeil perturbé
*
Stressé
Fatigué
Sommeil perturbé
Aucun
Faites-vous une activité physique ou êtes-vous active dans la journée ?
*
De la marche
Sport plusieurs fois par semaine
Sport une fois par semaine
Non
Actif la journée
Autre
8. Vos besoins et remarques
Y a-t-il autre chose que vous souhaiteriez partager pour que je puisse mieux vous accompagner ?
Soumission
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