DOSSIER ADMINISTRATIF
ACCUEIL DE LOISIRS (ALSH) & VACANCES A THEMES (VAT)
*
1er dossier administratif
Mise à jour annuelle
inscription ALSH mercredis (MAT) en occasionnel
inscription VACANCES A THEMES (VAT)
inscription ALSH mercredis (MAT) en permanent
ENFANT : Nom et prénom
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NOM DE FAMILLE
Prénom
Sexe
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M
F
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Adresse de l'enfant
*
A préciser
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J’autorise mon enfant à participer à des sorties organisées par la structure
Je certifie avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement dont je m’engage à respecter toutes les clauses. J'ai bien compris que c'est mon assurance personnelle pour les activités péri et extra-scolaires qui couvre mon enfant.
Vous résidez à Seine-Port ou Boissise la Bertrand et vous n’êtes pas dans la tranche de revenus plafond. Joindre l'avis d''imposition du foyer de l'année en cours
Vous résidez à Seine-Port ou Boissise la Bertrand mais ne souhaitez pas communiquer vos revenus OU vous résidez hors de ces communes.Vous payez le tarif plafond et n’avez aucun justificatif à fournir
INSCRIPTION ALSH DES MERCREDIS & VAT
Fournir l'attestation d’assurance pour les activités extra-scolaires pour l’année scolaire en cours
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON SIGNE NE POURRA PAS ÊTRE TRAITE
1-VACCINATIONS
Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations. En application du décret n°2018-42 du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire, je certifie que mon enfant est à jour des vaccins obligatoires :
*
Oui
Non
2-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR :
* Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants à la directrice du centre (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Suit-il un traitement médical
*
Oui
Non
L'enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes :
*
Aucune
Alimentaires
Médicamenteuses
Autre
Précisez la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir:
Remettre le certificat médical ou le PAI au directeur du centre, le cas écheant, l'enfant ne pourra être accueilli sur le centre de loisirs
Transférer le certificat médical ou autre document justificatif
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3-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Port de lunettes, de lentilles, d'appreils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne :
Précisez :
4- TYPE DE MENU
Précisez
*
Repas standard
Repas sans porc
Repas sans viande
5-RESPONSABLE DU MINEUR A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Téléphone
*
Nom et téléphone du médecin traitant
*
RESPONSABLE LEGAL (SI DIFFERENT) ADULTE 1 ET/OU 2)
RESPONSABLE LEGAL 1
RESPONSABLE LEGAL 2
AUTRE RESPONSABLE LEGAL
Nom
Qualité : mère, père, beau-père, etc..
Adresse (si differente)
Téléphone
E-mail
6-EN CAS DE FRATRIE AVEC LES MEMES INFORMATIONS, précisez les prénoms et âges
Précisez :
A préciser
*
J'autorise le responsable de l'activité à prendre le cas écheant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.
Je déclare exactes les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
J'accorde à la structure le droit d'utiliser l'image de mon enfant dans le cadre de reportages photographiques et vidéo
Fait le
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-
Jour
-
Mois
2014
Date Picker Icon
Email
*
exemple@exemple.com
Signature d'un responsable légal
*
A préciser
J'accepte que mon adresse email
J'accepte que mon numéro de téléphone
Soit utilisé(e) par le personnel habilité de la Direction de l’accueil de loisirs et des vacances à thèmes afin de m’adresser toute information utile. Je suis informé(e) que cette donnée ne pourra être utilisée dans ce cadre que le temps d’inscription de mon enfant dans l’établissement concerné. Je suis informé(e) que je dispose du droit de retirer mon consentement à tout moment et de me désinscrire de ce service en modifiant ma fiche famille.
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