• QS-SPORT ADULTE

    Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive

  • Durant les 12 derniers mois

  • 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?*
  • 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou  un malaise ?*
  • 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?*
  • 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?*
  • 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?*
  • 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?*

  • A ce jour

  • 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?*
  • 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?*
  • 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?*

  • *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

  • Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
    Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

  • Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
    Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

  • Attestation santé pour l’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive

  • Partie conservée par l'association

  • atteste sur l’honneur n’avoir coché que des réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé CERFA N°15699*01

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