QS-SPORT ADULTE

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Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?*

OuiNon
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?*

OuiNon
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?*

OuiNon
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?*

OuiNon
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?*

OuiNon
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?*

OuiNon
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?*

OuiNon
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?*

OuiNon
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?*

OuiNon
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Attestation santé pour l’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive
Partie conservée par l'association
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exemple@exemple.com
atteste sur l’honneur n’avoir coché que des réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé CERFA N°15699*01
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