QS-SPORT MINEURS

QS-SPORT MINEURS

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ POUR LA PRATIQUE SPORTIVE DES MINEURS
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.

Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
Tu es

Une filleUn garçon
Ton âge
DEPUIS L'ANNEE DERNIERE
Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?*

OuiNon
As-tu été opéré(e) ?*

OuiNon
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?*

OuiNon
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?*

OuiNon
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?*

OuiNon
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?*

OuiNon
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?*

OuiNon
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?*

OuiNon
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?*

OuiNon
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?*

OuiNon
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?*

OuiNon
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?*

OuiNon
DEPUIS UN CERTAIN TEMPS (PLUS DE 2 SEMAINES)
Te sens-tu très fatigué(e) ?*

OuiNon
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?*

OuiNon
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?*

OuiNon
Te sens-tu triste ou inquiet ?*

OuiNon
Pleures-tu plus souvent ?*

OuiNon
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?*

OuiNon
AUJOURD'HUI
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?*

OuiNon
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?*

OuiNon
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?*

OuiNon
QUESTIONS A FAIRE REMPLIR PAR TES PARENTS
Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?*

OuiNon
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?*

OuiNon
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)*

OuiNon
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
Attestation santé pour l’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive à un mineur
Partie conservée par l'association
Nom de l'enfant*

PrénomNom de famille
Date de naissance de l'enfant*

JourMoisAnnée
Date
Je soussigné*

Prénom du responsable légalNom du responsable légal
responsable légal, atteste sur l’honneur n’avoir coché, avec mon enfant, que des réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.
Email
exemple@exemple.com
Date*

JourMoisAnnée
Date
Signature*

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