בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון
מספר זהות
*
שם
*
שם משפחה
שם האב
שם פרטי
מין
זכר
נקבה
המצב האישי
רווק
גרוש
נשוי
אלמן
המען
*
ישוב
רחוב
מספר בית
מספר דירה
Postal / Zip Code
מספר טלפון
*
Please enter a valid phone number.
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?
*
כן
לא
נא סמן ✖ במשבצת המתאימה לי בחירתך
אני מעוניין שההכנסה החודשית הממוצעת תחשוב לפי חודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2022
אני מעוניין שההכנסה החודשית הממוצעת תחשוב לפי חודשים ינואר עד דצמבר 2022
סעיף א - הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2022 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2022, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
שם משפחה
שם פרטי
גיל
מספר זהות
העיסוק
מקום עבודה
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
המבקש/ת
בן/בת הזוג
3
4
5
6
7
8
9
10
סעיף ב - מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף א לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2022 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2022, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף א
סכום ש"ח
ביטוח לאומי
מענה זקנה
פנסיה ממקום העבודה
קצבת שארים
קצבת נכות
שכר דירה
מילגות
סכום ש"ח
תמיכת צה"ל
קצבת תשלומים מחו"ל
פיצויים
הבטחת הכנסה
השלמת הכנסה
תמיכות
אחר
סה"כ
הריני מצהיר כי
*
אני תושב מדינת ישראל
אני לא שוהה באופן קבע במהלך התקופה שבין י' באייך התשפ"ג (1 במאי 2023) ליום י"ד באב התשפ"ג (1 באוגוסט 2023) במקום שבו נותנים לי אכסון וכלכלה, והמתגוררים איתי בדירה כמפורט לעיל לא שהו באופן קבע במקום כאמור
אני וכל אחד מהמתגוררים איתי בדירה כאמור בסעיף 1 לא נכללים בבקשה נוספת שהוגשה לרשות המקומית או לרשות מקומית אחרת
העלאת קבצים
תלוש
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
תעודת זהות + ספח
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
הדפס
שלח
Should be Empty: