Intake Medicijn Check - Geen vergoeding

1
BSN nummer* Dit veld is verplicht.
Voer een geldig BSN-nummer in.
2
Naam* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
3
E-mail* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
4
Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.
Voer een geldig telefoonnummer in.
5
Wie is uw zorgverzekeraar?* Dit veld is verplicht.
VGZ
CZ
Zilveren Kruis
Menzis
OHRA
De Friesland
FBTO
UMC
IZA
Unive/Zekur
Nationale Nederlanden
Anderzorg
Hema
ONVZ
Zorg en Zekerheid
DSW
a.s.r
Eno
6
Huisartsenpraktijk Naam Praktijk * Plaats Praktijk * Telefoonnummer *
7
Wat verwacht u van de medicijncheck?* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Verminderen van bijwerkingen.
Controleren of ik alléén de medicijnen gebruik die écht noodzakelijk zijn.
Minder medicijnen slikken.
Informatie over werking/bijwerkingen van medicijnen.
Extra bloedcontroles.
Tips om het innemen van mijn medicijnen niet meer te vergeten.
Controleren of alle medicijnen samen gebruikt mogen worden.
Advies over hoe ik de medicijnen moet gebruiken.
Overig
8
Waar bent u nog meer onder behandeling? Noteer de naam en de plaats in de volgende vraag.* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Ziekenhuis
Kliniek
In het buitenland
Nergens
Overig
9
Wat is de naam en de plaats van de praktijk? Noteer ook de afdeling.Laat dit veld leeg als u nergens onder behandeling bent.
Bijvoorbeeld, Radboud UMC Nijmegen, afdeling Cardiologie.
10
Hoe staat u tegenover het gebruik van medicijnen in het algemeen?* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Positief, ik slik medicijnen omdat het van de arts moet voor mijn gezondheid.
Negatief, soms neem ik medicijnen niet in.
Twijfelachtig.
Positief, als medicijnen helpen heb ik er geen probleem mee.
Negatief, ik gebruik liever geen medicijnen.
Neutraal.
11
Met welk(e) aandoening(en) bent u bekend?* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Diabetes
Long
Schildklier
Mentaal
Hart & Vaatziekten
Reuma/Artrose
Minder goed werkende nieren
Overig
12
Welke medicijnen gebruikt u?* Dit veld is verplicht.
Medicijnnaam
Sterkte (bv 500mg)
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Waar is het middel voor?
1
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Row 0, Kolom 3
2
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
Row 1, Kolom 2
Row 1, Kolom 3
3
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
Row 2, Kolom 2
Row 2, Kolom 3
4
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
Row 3, Kolom 2
Row 3, Kolom 3
5
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
Row 4, Kolom 2
Row 4, Kolom 3
6
Row 5, Kolom 0
Row 5, Kolom 1
Row 5, Kolom 2
Row 5, Kolom 3
7
Row 6, Kolom 0
Row 6, Kolom 1
Row 6, Kolom 2
Row 6, Kolom 3
8
Row 7, Kolom 0
Row 7, Kolom 1
Row 7, Kolom 2
Row 7, Kolom 3
9
Row 8, Kolom 0
Row 8, Kolom 1
Row 8, Kolom 2
Row 8, Kolom 3
10
Row 9, Kolom 0
Row 9, Kolom 1
Row 9, Kolom 2
Row 9, Kolom 3
11
Row 10, Kolom 0
Row 10, Kolom 1
Row 10, Kolom 2
Row 10, Kolom 3
12
Row 11, Kolom 0
Row 11, Kolom 1
Row 11, Kolom 2
Row 11, Kolom 3
13
Row 12, Kolom 0
Row 12, Kolom 1
Row 12, Kolom 2
Row 12, Kolom 3
14
Row 13, Kolom 0
Row 13, Kolom 1
Row 13, Kolom 2
Row 13, Kolom 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Medicijnnaam
Row 0, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 0, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 0, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 0, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 1, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 1, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 1, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 1, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 2, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 2, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 2, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 2, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 3, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 3, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 3, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 3, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 4, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 4, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 4, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 4, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 5, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 5, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 5, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 5, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 6, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 6, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 6, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 6, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 7, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 7, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 7, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 7, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 8, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 8, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 8, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 8, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 9, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 9, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 9, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 9, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 10, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 10, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 10, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 10, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 11, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 11, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 11, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 11, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 12, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 12, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 12, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 12, Kolom 3
Medicijnnaam
Row 13, Kolom 0
Sterkte (bv 500mg)
Row 13, Kolom 1
Gebruik (bv 1x per dag 1 tablet)
Row 13, Kolom 2
Waar is het middel voor?
Row 13, Kolom 3
1 of 14
13
Wat koopt u wel eens bij de drogist en/of online?* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Paracetamol
Ibuprofen/Naproxen/Aleve
Visolie
Melatonine
Kruidenpreparaten
Vitamines
Voltaren
Valeriaan
Natuurlijke producten
Niets
Overig
14
Voor welke medicijnen bent u allergisch?* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Antibioticum
Bloedverdunner
Contrastvloeistof ziekenhuis
Geen
Overig
15
Selecteer wat voor u van toepassing is:* Dit veld is verplicht.Selecteer 1 of meerdere opties.
Ik drink koffie.
Ik drink/eet 3 of meer zuivelporties (kaas, melk, yoghurt).
Ik gebruik drugs.
Ik drink alcohol.
Ik rook.
Ik kom elk dag buiten.
Overig
16
Wat is uw gewicht in kg?* Dit veld is verplicht.
Alleen cijfers invullen
17
Wat is uw lengte in cm?* Dit veld is verplicht.
Alleen cijfers invullen
18
Heeft u last van onderstaande klachten? Vink aan wat voor u van toepassing is.* Dit veld is verplicht.
Duizeligheid
Angst
Jeuk
Slecht slapen
Benauwd
Wondjes
Bloedneus
Blauwe plekken
Dorst
Vaak plassen
Maagzuur
Somber/verdrietig
Kortademig
Urineverlies
Evenwichtsproblemen/vallen
Pijn
Diarree
Licht gevoel in het hoofd
Eenzaam
Harde ontlasting
Geen klachten
Overig
19
Zijn er verder nog punten die u graag wilt bespreken met de apotheek/arts?
20
Hoe heeft u deze intake ervaren?
1
2
3
4
5
21
Handtekening* Dit veld is verplicht.
Clear
22
Datum* Dit veld is verplicht.
Datum
Dag
Maand
Jaar
16
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Uur
58
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minuten
23
Betaling Medicijn CheckU ontvangt de factuur per e-mail.
prevnext( X )
My Bag
1
My Bag
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
ORDER SUMMARY
EUR
SubtotalEUR
Total costEUR
Medicijn CheckWij helpen u graag bij het personaliseren van uw medicijngebruik door middel van de medicijncheck!
€89.00Edit
Terug
Total cost €0.00
Betaalmethoden
Should be Empty: