Pré-déclaration sinistre
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Ex: 6682
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Accident circulation
Accident en stationnement
Assistance Automobile
Bris de glace
Catastrophe Naturelle
Catastrophe Technologique
Choc sans tiers
Dégradation - Vandalisme
Evènement climatique
Tempête
Incendie
Vol
Lieu du sinistre
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Ce sinistre entraine-t-il des dégâts matériels ?
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Y'a t-il eu des blessés lors de ce sinistre ?
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Informations du conducteur
Conduisiez vous le véhicule lors de l'accident ?
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Délivré par
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Date de validité
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Jour
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Informations des dégâts
Quelle est le type de véhicule ?
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Automobile
2 roues
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant
2) Coté droit
3) Coté gauche
4) Arrière
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant droit
2) Coté droit
3) Arrière droit
4) Avant central
5) Toit
6) Arrière central
7) Avant gauche
8) Coté gauche
9) Arrière gauche
Les dégâts se situent
*
En dessous
Sur la carrosserie
Sur différents éléments
Je ne sais pas
Merci d'indiquer les circonstances
*
Remarques particulières
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Informations du tiers
Y avait-il une autre personne impliquée au moment de l'accident ?
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Oui
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Immatriculation
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Marque
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