Pré-déclaration sinistre
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Monsieur
Madame
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N° de dossier
Ex: 6682
N° de contrat
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Ex: ZT123456
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Avez-vous déjà rempli le constat à l'amiable ?
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Informations du sinistre
Date de survenance du sinistre
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Date
Heure Minutes
Lieu du sinistre
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Ce sinistre entraine-t-il des dégâts matériels ?
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Oui
Non
Y'a t-il eu des blessés lors de ce sinistre ?
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Oui
Non
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Informations du conducteur
Conduisiez vous le véhicule lors de l'accident ?
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Oui
Non
Prénom et nom
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Adresse
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Permis du conducteur
N° du permis
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Catégorie du permis
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Date de délivrance
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Jour
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Mois
Année
Délivré par
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Date de validité
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Jour
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Mois
Année
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Informations des dégâts
Quelle est le type de véhicule ?
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Automobile
2 roues
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant
2) Coté droit
3) Coté gauche
4) Arrière
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant droit
2) Coté droit
3) Arrière droit
4) Avant central
5) Toit
6) Arrière central
7) Avant gauche
8) Coté gauche
9) Arrière gauche
Les dégâts se situent
*
En dessous
Sur la carrosserie
Sur différents éléments
Je ne sais pas
Merci d'indiquer les circonstances
*
Remarques particulières
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Informations du tiers
Y avait-il une autre personne impliquée au moment de l'accident ?
*
Oui
Non
Prénom et nom
Email
Téléphone
Immatriculation
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Marque
Avez-vous les informations sur l'assurance du tiers ?
Oui
Non
Nom de l'assurance
N° de contrat
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