Membership Scholarship Application Form

Membership SCHOLARSHIP Application

for The Salvation Army Long Beach Red Shield, 3000 Long Beach Blvd., Long Beach, CA 90807; Phone Number/Número de teléfono: 562-247-3525
*1 Application Per Household*

*1 aplicación por hogar*
Main Contact for Household Name/ Contacto principal del hogar*

First Name/NombreLast Name/Apellido
Address/Dirección*

Street Address/ Dirección física

Street Address Line 2/ Dirección, línea 2

City/ CiudadState, Estado / Province, Provincia

Postal / Zip Code, Código postalCountry/ País
E-mail/Correo electrónico*
example@example.com
Cell Number/Número de teléfono*
Work Number/ Número de trabajo
Please list all those in your household/ Por favor, liste todas las personas en su hogar.
Form of Identification (Picture ID; if one is not available, we will need 2 of the following: Birth Certificate, SSC, or School Registration/ID). Identificación (Identificación con foto; si no es disponible, necesitaremos dos de los siguientes documentos: certificado de nacimiento, SSC identificación escolar).*

Cancelof
Proof of Residency (Submission of one of the following documents: Utility bill, Rent, Mortgage or Housing Voucher) Prueba de residencia (Entrega de uno de los siguientes documentos: factura de servicios públicos, alquiler, hipoteca o vale de vivienda).*

Cancelof
Proof of Income (Submission of one of the following documents: W-2, Tax statement, 3 Consecutive Paystubs, Cash Assistance-Social Security, Disability or Unemployment Compensation) Prueba de ingresos (presentación de uno de los siguientes documentos: W-2, declaración de impuestos, 3 nóminas consecutivas, asistencia en efectivo, seguridad social, discapacidad o subsidio por desempleo).*

Cancelof
Optional: Please provide any additional information to help us make our decision. Opcional: Por favor, incluya información adicional que nos ayudará a hacer nuestra decisión.

0/150
Typing your name will verify that all information submitted is complete and accurate. If I submit false or inaccurate information or fail to notify The Salvation Army of any changes my membership may be terminated. Al escribir su nombre, usted esta confirmando que toda la información enviada es completa y correcta. Si envío información falsa o incorrecta, o si no comunico al The Salvation Army cualquier cambio, su membresía puede ser revocada. *
First and Last name
Date/ Fecha*
Approved Membership Rate: $
Renewal Date:
Ty Approved Ty Denied
Reason for Denial:
Should be Empty:

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