Clone of Anmeldung Patient/in

Anmeldeformular für Zuweiser/innen
Gewünschtes Diagnostic Center*
Gewünschte Untersuchung*
Zuweisende/r Ärztin/Arzt
Name*
Adresse*
Telefonnummer*
E-Mail*
Zuweiser-ID
FPID / FFID
Marketing

Ja, RODIAG darf mir zukünftig Ankündigungen per E-Mail sendenNein, bitte senden Sie mir keine Ankündigungen
Kopie dieser Zuweisung an obige E-Mail-Adresse senden
Patienteninformationen
Geschlecht*

MännlichWeiblichDivers
Handelt es sich um ein Kind?*

NeinJa
Name*
Adresse*
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
E-Mail
Telefonnummer Privat
Telefonnummer Geschäft
Mobil
Fax
Versicherungsdetails
Art

KrankenkasseVersicherungSUVA / EMV / IVSonstiges / keine Angabe
Name
Versichertenkarte-Nummer
AHV / Sozialversicherten-Nummer
Vorhandene Vereinbarungen
Patient hat bereits einen Termin

JaNein
Termin ist am
Patient aufbieten per

E-MailTelefonFaxPatient:in wird sich mit Ihnen für eine Terminvereinbarung in Kontakt setzen.
Untersuchungsdetails
Anamnese und klinische Befunde
Gewünschte Aufnahme, Untersuchung (Region, Spezialuntersuchung usw.)
Spezielle Fragestellung
Alle Bilder sind über unsere Portallösungen für Zuweiser (VueMotion) und Patienten (MyVue) abrufbar. Auf dem Zuweiserportal stehen zudem auch die Befunde zur Verfügung.
Befund

PortalE-MailTelefonischFax
Bilddokumentation

PortalCDCD + FilmFilm
Befund senden an
Befund senden an
Befund senden an
Befundkopie zusätzlich senden an
Schwangerschaft/Stillzeit

JaNein
Allergien

JaNein
Welche Allergien?
Aktueller Kreatininwert (für KM-Gabe)
Aktueller Kreatininwert (für KM-Gabe)
Bei fehlendem Kreatininwert (< 7 Tage) besteht die Möglichkeit, den Krea-Wert am Institut bestimmen zu lassen.
Quick und Tc (für Punktionen)
Weitere Details

Antikoag. Med. (Marcumar, ASS, Tidopidin etc.)Schrittmacher, Neurostimulatoren, Insulinpumpen, etc.KlaustrophobieSchilddrüsen-Überfunktionggf. TSH
Spezielle Wünsche
Schnellbefund erwünscht (per Telefon)Ich möchte kein Bildmaterial erhalten.
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