• Formulario de Admisión

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  • Contacto de Emergencia

  • Format: (000) 000-0000.
  • Si estuvo involucrado en un accidente automovilístico, responda a las siguientes preguntas. 

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  • Historia de Salud

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  • ¿Ha tenido alguno de los siguientes?

  • Certifico que soy el paciente o amparador legal mencionado anteriormente. He leído y entendido la información y certifico que es verdadero y preciso a mi leal saber y entender. Doy mi consentimiento para la recopilación y uso de la información anterior a esta oficina quiropráctica. Autorizó a esta oficina y a su personal para examinar y tratar mi condición según lo consideren los médicos. Por la presente autorizó al doctor a divulgar toda información necesaria a cualquier compañía de seguro, abogado o corredor de seguro para el propósito del reembolso de la reclamación de los cargos incurridos por mí. Otorgó el uso de mi declaración de autorización con mi firma para las presentaciones de seguro requeridas. Entiendo y acepto que todos los servicios prestados me serán cobrados, y yo soy responsable del pago oportuno de dichos servicios. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud/accidente es un arreglo entre las compañías de seguro y yo. Entiendo que los honorarios por servicios profesionales serán cancelados inmediatamente debido a la suspensión o terminación de mi cuidado o tratamiento.

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  • HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad

  • RISE Family Chiropractic
    13150 Senlac Dr. Suite 160 Farmers Branch, TX, 752344753

    Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede usted obtener acceso a esta información. Por favor, revise cuidadosamente.

    Si tiene alguna pregunta sobre el aviso anterior, comuníquese con nuestra oficina al
    469.505.3521

    Nuestras Obligaciones
    Estamos obligados por ley a:

    • Mantener la privacidad de la información de salud protegida.Darle aviso de sus deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud.
    • Seguir los términos de nuestro aviso que está actualmente en efecto.

    Cómo Podemos Usar y Divulgar Información de Salud
    A continuación se describen las formas en que podemos usar y divulgar información que lo
    identifique. Excepto para los siguientes propósitos, usaremos y divulgaremos información de
    salud solo con su permiso por escrito. Puede revocar dichos permisos en cualquier momento
    escribiendo al responsable de privacidad de nuestra práctica.

    Tratamiento. Podemos usar y divulgar información de salud para su tratamiento y para brindarle servicios de atención médica relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar información de salud a médicos, enfermeras, técnicos u otro personal, incluidas personas ajenas a nuestra oficina, que participan en su atención médica y necesitan la información para brindarle atención médica.

    Pago. Podemos usar y divulgar información de salud para que nosotros u otros podamos facturar y recibir pagos de usted, de una compañía de seguros o de un tercero por el tratamiento y los servicios que reciba. Por ejemplo, podemos brindarle información a su plan de salud para que pague su tratamiento.

    Operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar información de salud para fines operativos de atención médica. Estos usos y divulgaciones son necesarios para garantizar que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad para operar y administrar nuestro consultorio. Por ejemplo, podemos usar y divulgar información para asegurarnos de que la atención quiropráctica que reciba sea de la más alta calidad. También compartimos información con nuestras entidades que tienen una relación con usted (por ejemplo, su plan de salud) para sus actividades operativas de atención médica.

    Recordatorios de citas, alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos usar y divulgar información de salud para comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita con nosotros. También podemos usar y divulgar información de salud para informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.

    Personas involucradas en su cuidado médico o en el pago de su cuidado médico. Cuando sea apropiado, podemos compartir información de salud con una persona que esté involucrada en su atención médica o en el pago de su atención médica, como su familia o un amigo cercano. También podemos notificar a su familia sobre su ubicación o condición general o divulgar dicha información a una entidad que ayude en un esfuerzo de socorro en caso de desastre.

    Investigación científica. Bajo ciertas circunstancias, podemos usar y divulgar información de
    salud para investigaciones científicas. Por ejemplo, un proyecto de investigación científica puede implicar comparar la salud de los pacientes que reciben un tratamiento con aquellos que reciben otro por la misma condición. Antes de usar o divulgar información de salud para investigaciones científicas, el proyecto pasará por un proceso de aprobación especial. Incluso sin una aprobación especial, podemos permitir que los investigadores revisen los registros para ayudarlos a identificar pacientes que puedan incluirse en su proyecto de investigación o para otros fines similares.

    Situaciones especiales
    Como lo requiere la ley. Divulgaremos información de salud cuando así lo exijan las leyes internacionales, federales, estatales o locales. Para evitar una amenaza grave a la salud o la seguridad. Divulgaremos información de salud cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad, al público o a otra persona. Sin embargo, la divulgación se hará únicamente a alguien que pueda ayudar a brindar tratamiento.

    Socios de negocio. Podemos divulgar información de salud a nuestros socios comerciales que realizan funciones en nuestro nombre o para brindarnos servicios si la información es necesaria para dichas funciones o servicios. Por ejemplo, podemos utilizar otra empresa para realizar servicios de facturación en nuestro nombre. Todos nuestros socios comerciales están obligados a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar ni revelar ninguna información que no sea la especificada en nuestro contrato.

    Donación de órganos y tejidos. Si usted es donante de órganos, podemos usar o divulgar información de salud a organizaciones que se encargan de la obtención de órganos u otras entidades involucradas en la obtención al igual que almacenamiento o transporte de órganos, ojos o tejidos para facilitar la donación y el trasplante de órganos, ojos o tejidos.

    Militares y veteranos. Si usted es miembro de las fuerzas militares, podemos usar o divulgar información de salud según lo requieran las autoridades de mando militar. También podemos divulgar información de salud a la autoridad militar extranjera correspondiente si usted es miembro de un ejército extranjero.

    Compensación al trabajador. Podemos divulgar información de salud para compensación laboral o programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

    Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar información de salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen divulgación para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; denunciar abuso o negligencia infantil; reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a las personas sobre retiradas de productos que puedan estar utilizando; informar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o que puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición médica; e informar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando lo exija la ley.

    Actividades de vigilancia de la salud. Podemos divulgar información a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

    Juicios y disputas. Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, podemos divulgar información de salud en respuesta a una orden judicial o de un administrador judicial. También podemos divulgar información de salud en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos para informarle a usted sobre la solicitud u obtener una orden que proteja la información solicitada.

    Fuerzas del Orden. Podemos divulgar información de salud si lo solicita un funcionario encargado de hacer cumplir la ley si la información es 1) en respuesta a una orden judicial, citación, citación judicial, orden judicial o proceso similar; 2) información limitada para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; 3) sobre la víctima del delito incluso si, bajo ciertas circunstancias, no podemos obtener el acuerdo de la persona; 4) sobre una muerte que creemos que puede ser el resultado de una conducta criminal; 5) sobre conducta criminal en nuestro local comercial y; 6) en caso de emergencia, informar de un delito al lugar del delito, si hay víctimas, o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.

    Forenses, médicos forenses, y directores de funerarias. Podemos divulgar información de salud a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida y determinar la causa de su muerte. También podemos divulgar información de salud a los directores de funerarias según sea necesario para sus funciones.

    Actividades de seguridad e inteligencia nacional. Podemos divulgar información de salud a funcionarios federales autorizados para que puedan brindar protección al presidente, a otras personas autorizadas o a jefes de estado extranjeros, o para realizar investigaciones especiales.

    Servicios de protección y actividades de inteligencia. Podemos divulgar información de salud a funcionarios federales autorizados para que puedan brindar protección al presidente, a otras personas autorizadas o a jefes de estado extranjeros, o para realizar investigaciones especiales.

    Presos o personas bajo custodia. Si usted es un recluso de una institución correccional u otra custodia de un funcionario encargado de hacer cumplir la ley, podemos divulgar información de salud a la institución correccional o al funcionario encargado de hacer cumplir la ley. Esta divulgación sería necesaria 1) para que la institución le brinde atención médica; 2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros, o; 3) para la seguridad de la institución correccional.

    Sus derechos
    Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información de salud que tenemos sobre usted:

    Derecho a inspeccionar y copiar. Tiene derecho a inspeccionar y copiar la información de salud que podamos haber utilizado para tomar decisiones sobre su cuidado médico o el pago de su atención. Esto incluye registros médicos y de facturación, distintos de las notas de psicoterapia. Para inspeccionar y copiar esta información, debe realizar su solicitud por escrito a nuestro responsable de privacidad.

    Derecho a enmendar. Si cree que la información de salud que tenemos es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que la enmendemos. Tiene derecho a solicitar una enmienda mientras la información se conserve en nuestra oficina. Para solicitar una enmienda, debe realizar su solicitud, por escrito, a nuestro responsable de privacidad.

    Derecho a la contabilidad de las divulgaciones. Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones que hicimos de información de salud para fines distintos del tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica o para los cuales usted proporcionó autorización por escrito. Para solicitar un informe de las divulgaciones, debe realizar una solicitud por escrito a nuestro responsable de privacidad.

    Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de la información de salud que utilizamos o divulgamos para tratamiento, pago u operación de atención médica. También tiene derecho a solicitar un límite en la información de salud que divulgamos a alguien involucrado en su atención médica o en el pago de su atención, como un familiar o un amigo. Por ejemplo, puede solicitar que no compartamos información sobre su diagnóstico o tratamiento particular con su cónyuge. Para solicitar una restricción, debe realizar su solicitud, por escrito, a nuestro responsable de privacidad. No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia.

    Derecho a solicitar comunicación confidencial. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre sus asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted únicamente por correo o en el trabajo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe realizar su solicitud, por escrito, a nuestro responsable de privacidad. Su solicitud debe especificar cómo y dónde desea que lo contactemos. Atenderemos solicitudes razonables.

    Derecho a una copia impresa de este aviso. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede solicitarnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, todavía tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede obtener una copia de este aviso comunicándose con nuestra oficina.

    Cambios a este aviso
    Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y hacer que el nuevo aviso se aplique a la información de salud que ya tenemos, así como a cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia actual de nuestro aviso en nuestra oficina. El aviso contendrá la fecha de comienzo en la primera página, en la esquina superior derecha.

    Quejas
    Si cree que se ha violado su privacidad, puede presentar una queja ante nuestra oficina o ante el secretario del departamento de salud y servicios humanos. Para presentar una queja ante nuestra oficina, comuníquese con nuestro oficial de privacidad. Todas las quejas deben hacerse por escrito. Usted no será penalizado por presentar una queja.

    Al suscribir mi nombre a continuación, reconozco que he recibido una copia de este aviso y mi comprensión y aceptación de sus términos.

     

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  • Consentimiento informado para ajustes y atención quiropráctica

  • Por la presente solicito y doy mi consentimiento para que el médico o quiropráctico nombrado me realice ajustes quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos, incluidos varios modos de fisioterapia y radiografías de diagnóstico (o al paciente mencionado a continuación, de quien soy legalmente responsable) por el doctor quiropráctico y/u otros médicos quiroprácticos autorizados que ahora o en el futuro me traten mientras estén empleados, trabajando o asociados o sirviendo como respaldo para el médico quiropráctico mencionado a continuación, incluidos aquellos que trabajan en la clínica u oficina que se enumeran a continuación o cualquier otro consultorio o clínica.

    He tenido la oportunidad de discutir con el médico quiropráctico mencionado a continuación y/o con otro personal del consultorio o de la clínica la naturaleza y el propósito de los ajustes quiroprácticos y otros procedimientos.

    Entiendo y estoy informado que, al igual que en la práctica de la medicina, en la práctica de la quiropráctica existen algunos riesgos de tratamiento, que incluyen, entre otros, fracturas, lesiones de disco, derrame cerebral, dislocaciones y torceduras. No espero que el médico pueda anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones, y deseo confiar en que el médico ejercerá su criterio durante el curso del procedimiento que el médico considere en ese momento, basándose en los hechos conocidos, que es mi mejor interés.

    He leído o me han leído el consentimiento anterior. También tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido y al firmar a continuación acepto los procedimientos mencionados anteriormente. Tengo la intención de que este formulario de consentimiento cubra todo el curso del tratamiento para mi condición actual y para cualquier condición futura para la cual buscó tratamiento.

  • Consentimiento para evaluar y ajustar a un niño menor


    Yo,      siendo el padre o guardián legal de      he leído y entiendo completamente el consentimiento informado anterior y por la presente doy permiso para que mi hijo reciba atención quiropráctica.

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  • Completado por el paciente:

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  • Reconocimiento del paciente por su consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida

  • Uso y divulgación de su información de salud protegida

    RISE FAMILY CHIROPRACTIC utilizará su información de salud protegida para autorizar y divulgar a otros con fines de tratamiento, obtención de pago u operaciones de atención médica de esta oficina.

    Aviso de prácticas de privacidad

    El firmante de abajo reconoce recibo de una copia del aviso actual de prácticas de privacidad de este centro de atención médica. Describe sus derechos al uso limitado de información de salud protegida, incluyendo su información demográfica.

    Tiene derecho a solicitar una restricción o divulgación sobre el uso de su información médica protegida. Esta oficina puede o no estar de acuerdo con su solicitud.

    Esta oficina utiliza áreas abiertas o comunes para el tratamiento; sin embargo, hay áreas privadas disponibles a pedido. Puede negarse a firmar este reconocimiento y autorización y revocar este consentimiento para utilizar información de salud personal. Esto debe hacerse por escrito.

    Autorizo el contacto de esta oficina para confirmar mis citas, tratamiento e información de facturación a través de:

     

    Reconocimiento de Contacto para el Paciente

  • Reconozco recibo de una copia del "Aviso de Póliza de Privacidad del Paciente" de la oficina.

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