Vragenlijst ter voorbereiding op het vrijblijvend kennismakingsgesprek voor sessies integratieve hypnotherapie en coaching
Na het invullen van het formulier ontvang je binnen 24 uur bericht. Check ook even uw spam als je geen bericht ontvangt. Indien je geen bericht hebt ontvangen na 24 uur, stuur dan een mail naar contact@liefdesverdriet.nl
Belangrijk te weten:
Lees eerst alle vragen rustig door en begin dan pas in te vullen. Onderaan dit formulier vind je ook de tarieven. Dit formulier kan door niemand anders dan door mijzelf worden ingelezen. Het wordt versleuteld verstuurd en na 30 dagen automatisch verwijderd. Wil je dat het sneller wordt verwijderd, dat kan! Ik zal dat dan handmatig doen. Geef het aan via het sturen van een email: contact@liefdesverdriet.nl
1. Voor- en achternaam
*
Je voornaam
Je achternaam
Geslacht
*
Selecteer
Man
Vrouw
Je mobiele telefoonnummer
-
Landencode
-
vul in 06
Telefoonnummer
2. Je leeftijd
*
4. Je eventuele vast telefoonnr
-
Landencode
-
Netnr
telefoonnr
5. Je emailadres
*
6. Vink aan wat je wilt veranderen ?
*
bindingsangst/verlatingsangst
innerlijk conflict
herinneringen aan een onveilige jeugd
mijn 'ik ben niet goed genoeg' gevoel
overige traumatische herinneringen
loskomen van mijn ex, liefdesverdriet
ik wil mijn relatie redden
loskomen van een burnout
Ik wil beter leren communiceren
Anders (geef hieronder aan)
7. Omschrijf kort een eventueel ander probleem dat je wilt veranderen
8. Welke symptomen merk je bij jezelf? Vink deze aan
*
Slaapproblemen
Angst
Pleasegedrag
Lichamelijke klachten
Paniekaanvallen
Snel emotioneel
Twijfels
Stress
Depressieve gevoelens
Wantrouwen
Leegte
Boosheid
Liefdesverdriet
Onzekerheid
Schaamte
Schuld
Obsessief gedrag
Fysieke klachten
Verslaving
Anders, nl
9. Beschrijf eventueel nog niet genoemde symptomen
10. Is er sprake (geweest) van emotioneel misbruik (manipulatie etc.) door een ex partner? Indien 'nee' ga door met vraag 13.
*
Ja
Nee
11. Indien je bij vraag 10 'ja' hebt ingevuld, hoe lang heeft dit misbruik geduurd?
12. Indien je bij vraag 10 'ja' hebt ingevuld ben je hiervoor al behandeld geweest?
Ja
Nee
13. Is er sprake van emotioneel misbruik of manipulatie door ouders/verzorgers? Indien 'nee' ga door met vraag 15.
*
Ja
Nee
14. Indien je bij vraag 13 'ja' hebt ingevuld, ben je hiervoor al behandeld geweest?
Ja
Nee
15. Is er sprake van seksueel misbruik geweest in je jeugd? Indien 'nee' ga door met vraag 17
*
Ja
Nee
16. Indien ja, ben je hiervoor al behandeld geweest?
Ja
Nee
17. Zijn er andere traumatische ervaringen geweest in je leven? Zo ja, wanneer hebben die plaatsgevonden? (benoem daarbij ook welke leeftijd je toen had) Indien nee, ga door met vraag 18
18. Gebruik je antidepressiva?
*
Ja
Nee
19. Ben je momenteel in behandeling bij een andere behandelaar (psycholoog, psychotherapeut, psychiater, arts etc.?)
*
Ja
Nee
20. Ben je eerder behandeld geweest door een psycholoog, psychotherapeut, psychiater, arts of therapeut
*
Ja
Nee
21. Indien je al eerder behandeld bent geweest, waarvoor was dat, bij wie en met welk succes?
22. Ben je al eerder bij een hypnotherapeut geweest?
*
Ja
Nee
23. Wat weet je al over hypnotherapie?
*
24. Wat zijn je verwachtingen over de sessies hypnotherapie?
*
25. Is er ooit diagnose schizofrenie en/of borderline, epilepsie, psychose vastgesteld? zo niet, ga door met de volgende vraag
Borderline
Schizofrenie
Epilepsie
Psychose
26. Wat is het probleem, zijn de problemen, waar je doorheen wilt werken? Probeer dit kort te beschrijven. Dat kan ook met sleutelwoorden.
*
27. Wanneer is dit probleem, zijn deze problemen, ontstaan? Hoe lang zijn ze al aanwezig in je leven?
*
28. Wat heb je al gedaan om het probleem op te lossen? Beschrijf kort tot welk succes dit heeft geleid
*
29. Wanneer je dit probleem hebt opgelost, op welke terreinen in je leven zal dat zich manifesteren?
*
30. Wat zie je als je sterkste eigenschappen?
*
Dank je wel voor het invullen van dit formulier. Je kunt nu op verzenden klikken. Ik neem binnen 24 uur eerst contact met je op via email.
Met vriendelijke groet, Marjolein Martinaud
Verzenden
Should be Empty: