Datos del Denunciante (Claimant´s Information/Information du demandeur):
Nombres y Apellidos/Names and Last names/Prénoms et noms
*
Nombre
Apellido
Sexo al nacer
*
Hombre
Mujer
Usted se considera
*
Heterosexual
Gay
Lesbiana
Bisexual
Pansexual
Asexual
Otro
Nacionalidad/Nationality/ Nationalité
*
Cédula o Pasaporte (ID or Passport/Carte d’identité ou passeport)
*
Número de personas afectadas (Number of Claimants/ nombre de demandeurs)
*
Ciudad (City/Ville)
*
Teléfonos (Telephone number/ Numéro de Téléphone):
*
Email (email)
*
DATOS DEL DENUNCIADO (DEFENDANT´S INFORMATION/INFORMATION DU DÉNONCÉ):
Nombres y Apellidos (Names and Last names/ Prénoms et noms) o Nombre del Establecimiento (Establishment´s name/ Nom de l´établissement)
*
Dirección(Address/ Adresse): (Calles y Numeración) (Streets and numeration/ Rues et la numérotation)
*
Sector (Sector/Secteur):
Ciudad (City/Ville):
*
Teléfonos (Telephone number/ Numéro de Téléphone):
*
Email (email)
*
Relato de lo Sucedido (Description of the facts/Description des faits):
*
Petición (Petition/Demande):
*
DEVOLUCION DE DINERO
COMPENSACIÓN EN SERVICIOS
TERMINACIÓN DE CONTRATO
PROCESO SANCIONATORIO
DEVOLUCIÓN DE DINERO/COMPENSACIÓN CON SERVICIOS
DEVOLUCIÓN DE DINERO/TERMINACIÓN DE CONTRATO
DEVOLUCIÓN DE DINERO/PROCESO SANCIONATORIO
Otro
Firmadel Denunciante (Claimant´s Signature/Signature du demandeur):
Enviar
Should be Empty: