Ateliers de soirée
Les réponses fournies via ce questionnaire constituent votre inscription. L'information recueillie sera traitée de façon confidentielle et ne servira qu'à constituer les groupes.
Nom et prénom
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Prénom
Nom
Numéro de téléphone
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Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Courriel
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exemple@exemple.com
Sur une échelle de 1 à 5 où 1 représente un besoin non urgent et 5 un besoin urgent, où placeriez-vous votre besoin de participer au groupe de soutien virtuel?
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1
2
3
4
5
Advenant que le nombre d'inscriptions dépasse la capacité d'accueil des groupes de soutien, est-ce que votre participation pourrait être reportée de quelques mois?
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Oui
Non
Si mon conjoint ou ma conjointe est intéressé(e) à participer au groupe de soutien virtuel, est-ce que je préfère être dans un groupe différent?
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Oui, je préfère être dans un autre groupe
Non, je peux être dans le même groupe
Ne s'applique pas
Avez-vous pris connaissance qu'une contribution de 30 $ est suggérée à chaque participant (50 $ pour les couples)? Cette contribution permet de nous assurer du sérieux de chaque participant et de contribuer à défrayer une partie du coût du matériel et des frais d'expédition.
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Oui
Non
Je ne peux assumer ce montant
Signature
Soumettre
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