Formulario Instalación Sistema de Retención Infantil Mini Nuts

Formulario Punto de Chequeo Mini Nuts
Nombre Completo*

NombreApellido
Dirección*
Ejemplo: Manquehue Norte 1176
Comuna*
Ejemplo: Vitacura
Ciudad*
Ejemplo: Santiago
Email*
example@example.com
Teléfono*
Marca Vehículo*
FORD
Modelo*
ECOSPORT
Año*
2016
¿Cuenta con el manual del vehículo?*

SiNo
Por el presente comprendo y estoy de acuerdo que el propósito único de este programa es ayudar a reducir las incidencias de la instalación y uso incorrectos de asientos para niños, butacas para asientos de niños y cinturones de seguridad, y que esta inspección y demostración me son provistas como un servicio educativo. Reconozco que los patrocinadores del programa y los técnicos de seguridad de niños pasajeros matriculados que inspeccionan los asientos no pueden evaluar totalmente la calidad, seguridad ni la condición del asiento para niños, butacas para asientos de niños, el asiento del vehículo, los cinturones de seguridad, ni ningún componente del vehículo, ni ahora ni en el futuro. Más aún, comprendo que las acciones llevadas a cabo en este programa no garantizarán la seguridad de mi hijo en un accidente de automóvil. Comprendo que es importante leer y cumplir el manual de instrucción del vehículo y del sistema de retención infantil. Por todos estos motivos, por el presente eximo a todo participante del programa, toda organización o individuo participante, de cualquier responsabilidad presente o futura por las lesiones o daños que pudieran surgir en un accidente automovilístico o de otra manera que involucre al sistema de retención infantil objeto de este programa.
Fecha

MesDíaAño
Fecha
Firma*

Powered by Jotform SignLimpiar
Infante al llegar:

Información del infante
1. Edad en años*

Aún no nace0 < 11 < 22 < 33 < 44 < 55 < 66 < 77 < 88 < 99+
1a.Menor de 1 año, seleccionar edad en meses*

0 < 33 < 66 < 99 < 12
2. Peso Infante (KG)*
Ejemplo: 3,25
3. Talla Infante (CM)*
Ejemplo: 49,8
4. ¿Se presenta con vehículo?*

SiNo

5. Seleccionar ubicación del infante al llegar, en el vehículo:

	Izquierda	Centro	Pasajero
Primera Fila
Segunda Fila
Tercera Fila

6. Otras opciones:

Se presenta sin el infanteCuarta filaN/A
7. ¿Cómo se encuentra retenido el infante?*

Se presenta sin el infante.Sujeción SRI.Sin ningún tipo de sujeción.Cinturón de 3 puntos del vehículo.Cinturón de 2 puntos del vehículo.N/AOtro
7a. ¿Está correctamente retenido el infante?*

SiNoN/A
7b. Si la respuesta es "NO", seleccionar los casos que aplican*

Cinturón no está correctamente ajustado al infante.Cinturón no pasa correctamente por la altura de los hombros.Cinturón no pasa correctamente por la altura de las caderas.Cuenta con productos adicionales no aprobados.Otro
Sistema de Retención Infantil al llegar:

Información del Sistema de retención (SRI) | A contra marcha (ACM) | A favor de la marcha (AFM)

8. Seleccionar ubicación de la silla del auto:

	Izquierda	Centro	Pasajero
Primera Fila
Segunda Fila
Tercera Fila

Otras opciones:

No cuenta con SRISin instalarCuarta FilaN/A
9. Tipo de Sistema de Retención Infantil*

Silla NidoSilla ConvertibleSilla Convertible Todo en UnoSilla Sólo A Contra MarchaSilla CombinadaButacaAlzadorSólo BaseOtro
10. Usa correcto del arnés interno del SRI*

SiNoN/A
10a. Si la respuesta es "NO", seleccionar los casos que aplican*

Arnés torcidoArnés mal ajustado (muy suelto)Clip de pechoArnés no pasa correctamente por la altura de los hombrosPosición de la hebillaDañado/AlteradoNo está retenidoSplitter Plate: Incorrect Loop(?)Otro
11. ¿Cómo llegó instalado el SRI? (Marcar todos los que apliquen)

DesinstaladaIsofix/Lower AnchorsCinturón de 3 puntasCinturón de 2 puntasPata de ApoyoAnclaje Superior (Top Teether)Lock OffLocking ClipOtro
12. Ángulo de reclinación correcto*

SiNoN/A
12a.*Si la respuesta es "NO", seleccionar razón.*

Demasiado vertical.Demasiado reclinado.
13. Uso de anclajes inferiores correctos*

SiNoN/A
13a. Si la respuesta es "NO", seleccionar los casos que aplican*

Anclajes inferiores no aprobados.Excede el límite de peso.Retorcido.Desviado.Conector de anclaje inferior al revés.Demasiado flojo.Utilizado con cinturón de seguridad.Otro
14. Uso correcto del cinturón de seguridad para la instalación del SRI*

SiNoN/A
14a. Si la respuesta es "NO", seleccionar los casos que aplican*

Con anclajes inferiores.Demasiado flojo.Retractor sin bloqueo.Bloqueo mal usado/no usado.Desviado.Ajuste del cinturón de seguridad (para niños en butacas)Torcido.SRI inclinado.Otro
15. Uso correcto Tether*

SiNoN/A
15a. Si la respuesta es "NO", seleccionar los casos que aplican*

No se usa.Demasiado flojo.Desviado.Anclaje no aprobado.Torcido.Conector de sujeción al revés.Excede el límite de peso.Otro
¿Estás funciones están siendo usadas correctamente?
16. "Posición del asa de transporte"*

SiNoN/A
17. Pata de apoyo*

SiNoN/A
18. Barra anti-rebote*

SiNoN/A
19. Uso de productos no aprobados*

SiNo
20. SRI está instalado en la dirección correcta según las instrucciones del fabricante (ACM / AFM)*

SiNo
21. SRI está instalado según las instrucciones del fabricante*

SiNoDesconocido
22. SRI apropiado para la edad, el peso y la altura del niño según las instrucciones del fabricante*

SiNoDesconocido
23. SRI correcto según normativas y regulaciones en Chile*

SiNoN/A
24. SRI cuenta con las etiquetas correspondientes*

SiNo
Tanto la fecha de vencimiento como la Acreditación debe estar etiquetada en la parte posterior de la silla de auto.
25. Fabricante SRI
Marca: Cybex
26. Modelo SRI
Modelo: Eternis S
27. Número de Modelo SRI (solo si aplica)
28. Año de Fabricación SRI
29. Año de Vencimiento SRI
30. SRI está vencido

SiNoSe desconoce
31. SRI ha tenido un "Recall"

SiNoSe desconoce
32. SRI historia conocida

SiNoSe desconoce
33. SRI ha estado involucrado en algún accidente

SiNoSe desconoce
34. SRI está acreditado por la CONASET

SiNoSe desconoce
Al finalizar el punto de chequeo:
35. ¿Es el mismo SRI con el que llegó al punto de chequeo?*

SiNo
35a. Si la respuesta es no, ¿Donde se adquirió el SRI?*
36. Fabricante SRI*
Marca: Cybex
37. Modelo SRI*
Marca: Cybex
38. Número Modelo SRI
39. Fecha Fabricación SRI
40. Fecha Vencimiento SRI
41. SRI registra "recall" por:*

AgenciaCuidadorN/A
42. Tipo de Sistema de Retención Infantil*

Silla NidoSilla ConvertibleSilla Convertible Todo en UnoSilla Sólo A Contra MarchaSilla CombinadaButacaAlzadorSólo BaseOtro

43. Selecciona ubicación del infante/SRI en el vehículo:

	Izquierda	Centro	Pasajero
Primera Fila
Segunda Fila
Tercera Fila

Otras opciones:

Cuarta filaSólo demostraciónN/A
44. ¿Cómo se va retenido el infante?*

Se presenta sin el infante.Sujeción SRICinturón de 3 puntos del vehículo.Cinturón de 2 puntos del vehículo.
45. ¿Cómo se va instalado el SRI?*

Desinstalado.Anclajes inferiores.Top tether.Cinturón de 3 puntos del vehículo.Cinturón de 2 puntos del vehículo.Asiento integrado.Lock-Off.Pata de apoyo.Sin SRI.
46. ¿SRI es compatible con este vehículo?*

SiSi, con dificultad.No, necesita un SRI diferente.No se instaló SRI.
47a. ¿Qué dificultades se encontraron?*

Problemas con los anclajes inferiores (ej. accesibilidad, interacción con el cinturón de seguridad, largo, rigidez).Problemas con tether (ej. longitud, ancho, accesibilidad, disponibilidad)Problemas con el ángulo de reclinación.Problemas con el asiento del vehículo (ej. ángulo, ancho, profundidad, reposacabezas, obstrucciones)Problemas con el cinturón de seguridad (ej. ruta del cinturón, hebilla, ángulo/longitud, ubicación, cinturón inflable, demasiado corto)Problemas de espacio (insuficiente)Problemas con la pata de apoyo.Otro
48. Tanto el infante como el SRI ¿Se van correctamente del punto de chequeo?*

SiNo (registrar)N/A
Observaciones Asesor:
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