PRÉVEN-SON : FICHE DE RENSEIGNEMENT

SENSIBILISATION AUX RISQUES LIÉS À L’ÉCOUTE AVEC DES ÉCOUTEURS OU DES CASQUES

interventions en classe à destination des élèves de collèges (4e et 3e) , des lycéens, des élèves des CFA, ...
Date*

JourMoisAnnée
Date
VILLE*
ÉTABLISSEMENT*
ÉTABLISSEMENT
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Non du signataire de la convention*

PrénomNom de famille
Fonction du signataire de la convention*
Nombre total d'élèves assistant à la ou les intervention(s)*
CONTACTS
Nom de l’interlocuteur principal*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
E-mail*
Nom de l’interlocuteur technique (si différent)

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone
E-mail
LIEU D’INTERVENTION

Si différent de l'établissement ou si entrée différente de l'entrée principale
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone
E-mail
Capacité de la salle
HORAIRES

La séance dure 50 minutes
Heure d’arrivée (prévoir 30 minutes entre le temps d'arrivée et la première internvention)

Heure Minutes
Heure de la première séance*

Heures Minutes Minutes
Heure de la seconde séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 3ième séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 4ième séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 5ième séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 6ième séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 7ième séance

Heures Minutes Minutes
Heure de la 8ième séance

Heures Minutes Minutes
Au moins un membre de l'équipe pédagogique autre qu'un surveillant doit impérativement présent pendant toute la durée de l'intervention*

J'ai compris
Heure du repas

Heures Minutes Minutes
Lieu du repas (pour une personne)
Les repas qu'ils soient pris au sein de l'établissement ou à l'extérieur sont à la charge de l'établissement*

J'ai compris
CONTACT DES INTERVENANTS
Sébastien HOERTH
E mail : sebastien.hoerth@hotmail.com
Téléphone : 06 77 37 89 99
MATÉRIEL À FOURNIR PAR L’ÉTABLISSEMENT
L ‘établissement devra mettre à disposition :
- une arrivée électrique à proximité
- un vidéoprojecteur avec une connexion VGA
NB : l’espace doit être libre de toute entrave
L'espace doit être dégagé et les intervenants n'ont pas à manipuler ou déplacer d'objets ou de meubles autres que ceux utiles à leur(s) intervention(s)
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LIEU D’INTERVENTION

HORAIRES

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MATÉRIEL À FOURNIR PAR L’ÉTABLISSEMENT