Formulario de Historial Sexual

  • Formulario de Historial Sexual

  • Complete este formulario únicamente si tiene una cita programada y el personal clínico le solicitó que complete este formulario. Si necesita programar una cita, llame al 970-498-6700. Gracias

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  • HISTORIAL GENERAL DE SALUD Y SOCIAL

  • ¿Usted o su pareja se han inyectado o inhalado drogas en el último año??
  • ¿Usted o su(s) pareja(s) ha(n) intercambiado sexo por dinero o drogas en el último año?
  • ¿Alguna persona le ha pegado, pateado, dado un puñetazo o lastimado de alguna otra forma en el último año?
  • ¿Se siente segura en su relación actual?
  • ¿Hay alguien en su vida que le haga sentir inseguro en este momento?
  • ¿Alguna vez su pareja le ha forzado o presionado para hacer algo sexualmente que usted no quería hacer?
  • Si tiene menos de 18 años, ¿Tiene un adulto de confianza con quien hablar sobre relaciones, sexo y anticonceptivos?

  • HISTORIAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

  • ¿Tiene relaciones con personas que se identifican como (Marque todas las opciones que apliquen.)
  • ¿Qué tipo(s) de actividad sexual tiene? (Marque todas las que apliquen.)
  • ¿Su(s) pareja(s) sexual(es) actual(es) ha(n) tenido otras parejas además de usted en los últimos 3 meses?
  • Si has tenido relaciones con una pareja masculina, ¿han tenido esta persona relaciones con otros hombres?
  • ¿Tiene o ha tenido alguna infección de transmisión sexual (ITS)?
  • Tiene actualmente algún síntoma de una ITS?
  • ¿Con qué frecuencia usa condones?

  • MUJER/SEXO FEMENINO ASIGNADO AL NACER

  • ¿Está embarazada?
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