Formulario de Historial Sexual
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HISTORIAL GENERAL DE SALUD Y SOCIAL
Indique todas las alergias a comidas y medicamentos y reacciones si las conoce:
Indique cualquier medicamento recetado, medicamento sin receta, o suplementos:
Indique cualquier problema de salud que tenga al presente o haya tenido en el pasado:
¿Usted o su pareja se han inyectado o inhalado drogas en el último año??
Sí
No
¿Usted o su(s) pareja(s) ha(n) intercambiado sexo por dinero o drogas en el último año?
Sí
No
¿Alguna persona le ha pegado, pateado, dado un puñetazo o lastimado de alguna otra forma en el último año?
Sí
No
¿Se siente segura en su relación actual?
Sí
No
¿Hay alguien en su vida que le haga sentir inseguro en este momento?
Sí
No
¿Alguna vez su pareja le ha forzado o presionado para hacer algo sexualmente que usted no quería hacer?
Sí
No
Si tiene menos de 18 años, ¿Tiene un adulto de confianza con quien hablar sobre relaciones, sexo y anticonceptivos?
Sí
No
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HISTORIAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
¿Tiene relaciones con personas que se identifican como (Marque todas las opciones que apliquen.)
Hombre
Mujer
Transgénero
Intersexual
No binario
Other
¿Qué tipo(s) de actividad sexual tiene? (Marque todas las que apliquen.)
Sexo vaginal
Dar sexo oral
Recibir sexo oral
dar sexo anal (encima)
Recibir sexo anal (debajo)
¿Cuándo fue la última vez que que ha tenido relaciones?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los pasados 3 meses?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en el pasado año?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en toda su vida?
¿Su(s) pareja(s) sexual(es) actual(es) ha(n) tenido otras parejas además de usted en los últimos 3 meses?
Sí
No
No sé
Si has tenido relaciones con una pareja masculina, ¿han tenido esta persona relaciones con otros hombres?
Sí
No
No sé
N/A
¿Tiene o ha tenido alguna infección de transmisión sexual (ITS)?
Sí
No
No sé
Tiene actualmente algún síntoma de una ITS?
Sí
No
No sé
¿Con qué frecuencia usa condones?
Siempre
A veces
Nunca
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MUJER/SEXO FEMENINO ASIGNADO AL NACER
¿Está embarazada?
Sí
No
Primer día de su última menstruación:
¿Qué usa para evitar quedar embarazada?
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