Formulario Anual y de Admisión de Nuevos Pacientes

  • Formulario Anual y de Admisión de Nuevos Pacientes

  • Form found at: https://www.larimer.gov/health/clinical-services/clinic-forms

  • Complete este formulario únicamente si tiene una cita programada y el personal clínico le solicitó que complete este formulario. Si necesita programar una cita, llame al 970-498-6700. Gracias

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  • HISTORIAL SOCIAL Y DE SALUD GENERAL

  • ¿Quiere apoyó con su nutrición y/o condición física?:
  • ¿Consume actualmente o ha consumido alguna vez algún tipo de tabaco o nicotina, incluido el vapeo?
  • En el pasado año, ha usado alguna droga recreativa o un medicamento recetado por razones no médicas?
  • ¿Usted o su pareja se han inyectado o inhalado drogas en el último año?
  • ¿Usted o su(s) pareja(s) ha(n) intercambiado sexo por dinero o drogas en el último año?
  • ¿Alguna persona le ha pegado, pateado, dado un puñetazo o lastimado de alguna otra forma en el último año?
  • ¿Se siente segura en su relación actual?
  • ¿Hay alguien en su vida que le haga sentir inseguro en este momento?
  • ¿Alguna vez su pareja le ha forzado o presionado para hacer algo sexualmente que usted no quería hacer?
  • Si tiene menos de 18 años, ¿tiene un adulto de confianza con quien hablar sobre relaciones, sexo y anticonceptivos?

  • HISTORIAL MÉDICO

  • Ha tenido alguna de las siguientes condiciones?  (Marque todas las que apliquen)?
  • ¿Sus padres o hermanos, tienen or han tenido cáncer, diabetes, enfermedades genéticas o enfermedades del corazón?

  • HISTORIAL DE SALUD SEXUAL

  • ¿Tiene relaciones con personas que se identifican como (Marque todas las opciones que apliquen):
  • ¿Qué tipo(s) de actividad sexual tiene? (Marque todas las que apliquen):
  • ¿Su(s) pareja(s) sexual(es) actual(es) ha(n) tenido otras parejas además de usted en los últimos 3 meses?
  • Si has tenido relaciones con una pareja masculina, ¿han tenido esta persona relaciones sexuales con otros hombres?
  • ¿Tiene o ha tenido alguna infección de transmisión sexual (ITS)?
  • Tiene actualmente algún síntoma de una ITS?

  • CONTROL DE NATALIDAD

  • ¿Cree que le gustaría tener (o tener más) hijos en algún momento?
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  • ¿Con qué frecuencia usa condones?
  • ¿Ha tenido relaciones vaginales sin anticonceptivos desde su última menstruación?

  • HISTORIAL DE SALUD REPRODUCTIVA

  • HOMBRE/SEXO MASCULINO ASIGNADO AL NACER

  • ¿Tiene algún tipo de preocupación sobre su pene o sus testículos?

  • MUJER/SEXO FEMENINO ASIGNADO AL NACER

  • ¿Tiene alguna preocupación en relación con sus senos o su salud reproductiva?
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  • ¿Es su flujo:
  • Ha tenido alguna vez un resultado anormal en su prueba de Papanicolaou (pap) o ha tenido un resultado positivo a la prueba del virus del papiloma humano (VPH)?
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  • ¿Ha estado embarazada en el último año?
  • Durante el embarazo, tuvo presión alta, diabetes u otras complicaciones?
  • ¿Está amamantando en este momento?
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