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Déclaration d'incident OSMAÏA GROUP
Merci de renseigner les informations demandées. Celles-ci seront utilisées uniquement afin d'analyser les caractéristiques de l'accident qu'il soit déclaré ou non à l'assureur
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1
Référence sinistre SMA Courtage
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2
Nom de l'entreprise
Veuillez sélectionner
Alter-EV
Arbres et Paysages
Atout Jardin
Atout Vert
Aubert Jardin
BK Environnement
Botanica -SAS
Carré Vert Paysage
Collines Jardins
Edelweiss SAS
Elagage de France SAS
Espaces Verts Services
Exoplantes
Flore Participations SA
France Elagage
HIE Paysage
Jardins du Vexin
Jardins Pro
JD Paysages
Maria Frères
Pellegrin et Fils
Pépinière Pieracci Filiale de JDS Invert
Pinson Paysage SAS IDF
Pinson Paysage Centre
Pinson Paysage Midi Pyrénées
Pinson Paysage Nord
Pinson Paysage Normandie
Pinson Paysage Provence
Sainclair II
Setex
Supersol
Technigazon
Tevuo SCI
Veuillez sélectionner
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Alter-EV
Arbres et Paysages
Atout Jardin
Atout Vert
Aubert Jardin
BK Environnement
Botanica -SAS
Carré Vert Paysage
Collines Jardins
Edelweiss SAS
Elagage de France SAS
Espaces Verts Services
Exoplantes
Flore Participations SA
France Elagage
HIE Paysage
Jardins du Vexin
Jardins Pro
JD Paysages
Maria Frères
Pellegrin et Fils
Pépinière Pieracci Filiale de JDS Invert
Pinson Paysage SAS IDF
Pinson Paysage Centre
Pinson Paysage Midi Pyrénées
Pinson Paysage Nord
Pinson Paysage Normandie
Pinson Paysage Provence
Sainclair II
Setex
Supersol
Technigazon
Tevuo SCI
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3
Date de l'accident
*
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4
Cet incident sera-t-il déclaré à l'assureur ?
OUI
NON
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5
Immatriculation du véhicule impliqué
*
Ce champ est requis.
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6
Type de véhicule
*
Ce champ est requis.
Véhicule léger
Véhicule Utilitaire
Véhicule Lourd
Engin de Manutention
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7
Nom du conducteur
*
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Prénom
Nom de famille
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8
Âge du conducteur
*
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9
Ancienneté du permis de conduire Poids Lourd (ou VL si accident avec un VL) en année
*
Ce champ est requis.
Si moins d'un an = 0
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10
Ancienneté dans la profession en année
Si moins d'un an = 0
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11
Ancienneté dans l'entreprise en année
*
Ce champ est requis.
Si moins d'un an = 0
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suivant
suivant
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12
Nombre d'heures de conduite avant l'accident
*
Ce champ est requis.
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suivant
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13
Nombre d'heures de sommeil la nuit précédent l'accident
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suivant
suivant
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14
Nombre d'heures de depuis le dernier repas avant l'accident
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suivant
suivant
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15
Le dernier repas est-il ?
léger
normal
copieux
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suivant
suivant
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16
Avez-vous consommé de l'alcool dans les 8 heures précédent l'accident ?
OUI
NON
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17
Avez-vous consommé des stupéfiants dans les 4 jours précédant l'accident ?
OUI
NON
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18
Votre téléphone était-il en Mode Conduite ?
*
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OUI
NON
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suivant
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19
Utilisiez-vous votre téléphone au moment de l'incident ?
*
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OUI, pour une conversation
OUI, pour un message
OUI, pour un autre usage
NON
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20
Lieu de l'accident
*
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Numéro et rue
Si l'accident a eu lieu chez un client : NOM DU CLIENT
Ville
État/Région
NUMERO DE DEPARTEMENT
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Please Select
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
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21
L'accident a eu lieu
en début de service
en milieu de service
en fin de service
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suivant
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22
Veuillez déterminer le cas IDA à retenir
Vous le saisirez page suivante
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23
Quel est le cas IDA applicable ?
ACCIDENT SANS VEHICULE ADVERSE
ENGIN DE MANUTENTION
CAS IDA 10
CAS IDA 13
CAS IDA 15
CAS IDA 17
CAS IDA 20
CAS IDA 21
CAS IDA 30
CAS IDA 31
CAS IDA 40
CAS IDA 43
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 56
ACCIDENT SANS VEHICULE ADVERSE
ENGIN DE MANUTENTION
CAS IDA 10
CAS IDA 13
CAS IDA 15
CAS IDA 17
CAS IDA 20
CAS IDA 21
CAS IDA 30
CAS IDA 31
CAS IDA 40
CAS IDA 43
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 50
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 51
CAS IDA 56
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suivant
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24
Pensez-vous être responsable de l'accident à :
*
Ce champ est requis.
La réponse à cette question n'a AUCUN IMPACT sur la gestion de votre sinistre. Merci de répondre même si vous n'avez pas déclaré ce sinistre ou reçu la position de l'assureur.
0 %
50 %
100 %
PRECEDENT
suivant
suivant
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25
Type d'accident
*
Ce champ est requis.
sans tiers
contre un VL
contre un PL
contre un 2 roues
contre un piéton
contre un objet fixe
contre un objet en mouvement
contre un animal
PRECEDENT
suivant
suivant
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26
Moment de la journée
*
Ce champ est requis.
lever du jour
matinée
milieu de journée
après-midi
fin de journée
durant la nuit
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suivant
suivant
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27
Condition météo
*
Ce champ est requis.
normale
pluie
brouillard
neige
verglas
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suivant
suivant
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28
Circonstances
*
Ce champ est requis.
En stationnement
A l'arrêt
En cours de manoeuvre
En circulation
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suivant
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29
Type de voie
*
Ce champ est requis.
voie urbaine
voie urbaine ou route en 2x2 voies
route départementale
route nationale à 2 voies
autoroute
parking
parking de l'entreprise
site d'un client
Other
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30
Circulation
*
Ce champ est requis.
faible
normale
dense
bouchon
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suivant
suivant
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31
Vitesse en km/h au moment de l'accident
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
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32
Visibilité
*
Ce champ est requis.
bonne
moyenne
mauvaise
PRECEDENT
suivant
suivant
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33
Le tiers a-t-il été blessé ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
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34
Estimation des dégâts matériels de l'adversaire
*
Ce champ est requis.
(sélectionner la valeur la plus proche)
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
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35
Allez-vous être ou avez-vous été en arrêt de travail suite à cet accident
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
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36
Estimation des dégâts matériels de notre véhicule
*
Ce champ est requis.
(sélectionner la valeur la plus proche)
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
37
Estimation du nombre de jours d'indisponibilité de notre véhicule
*
Ce champ est requis.
Si plus de 100 jours ou si véhicule détruit = 100
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
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38
Estimation du nombre d'heures nécessaires pour la gestion de cet accident
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
39
Cet accident était-il évitable
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
40
Quel conseil donneriez-vous à un collègue qui se retrouverait dans une situation identique
*
Ce champ est requis.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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suivant
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41
Email de responsable de site
exemple@exemple.com
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suivant
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Should be Empty:
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41
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