Digitalformular 01

Untersuchungsbogen

Digitalformular AHG3
1. Teilnehmerabfrage TN

Ausfüllen d.TN und beh. Arzt
Krankenkasse
Datum

TagMonatJahr
Datum
Geburtsdatum

TagMonatJahr
Datum
Berechnung Alter Tage
Alter
Name

VornameNachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail (bitte zweimal eingeben)

Confirmation Emailgültige Emailadresse erfoderlich: beispiel@beispiel.de

7. Medikamente
Aktuelle Medikation

Betablocker (z.B. Metoprolol)Sartan (z.B. Valsartan®)Diuretikum (z.B. Torasemid®)Plättchenhemmer 1 (z.B. ASS 100)Plättchenhemmer 2 (z.B. Clopidogrel)ACE-Hemmer (z.B. Ramipril®)ARNI (z.B. Entresto®)Sonstige
"Sonstige" erläutern

9. Ärztlicher Bericht B
Ergometrie Watt
Abbruch wegen

Erreichen der HFmaxErschöpfungAngina pectorisBlutdruckanstiegLuftnotBlutdruckabfall
Watt/kg KG

10. HIG
HIG - Herzinsuffizienzgruppe

Die Zuordnung der Patienten zurHerzinsuffizienzgruppe erfolgt nach der echokardiographisch gemessenen mittel- bis hochgradig eingeschränkten linksventrikulären (LV-)Funktion mit entsprechend hohem kardiovaskulärem Ereignisrisiko. Die LVEF (HFrEF oder HFmrEF) sollte 30 - 49% sein. Die Belastbarkeit von Patienten in dieser Risikogruppe kann anfänglich bei nur 0,2 bis 0,3 Watt pro Kilogramm Körpergewicht liegen, viele können in der Regel aber 0,6 Watt proKilogramm Körpergewicht leisten.
Für HIG geeignet?

Ja, Kriterien erfülltNein, Kriterien nicht erfüllt
Kriterien bei Nichterfüllung erläutern

12. Persönlicher Vermerk
Datenschutzrechtliche Einwilligung:

Ich willige ein, dass die meine Person betreffenden Angaben ausschließlich zum Zwecke der Herzgruppentherapie, für wissenschaftliche Auswertungen und zur Abrechnung mit den Kostenträgern verwendet werden.
Date

MonthDayYear
Date
Unterschrift des TN

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