Changelooms - Youth Leaders in Climate Action (For Organisations/Social Change Initiatives)
चेंजलूम्स-क्लाइमेट एक्शन के लिए युथ लीडर बनने के लिए आवेदन करें
SECTION 1: General Details सामान्य विवरण
Full Name of the Anchor (Founder) एंकर का पूरा नाम (फाउंडर) :
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First Name
Last Name
Name of the Social Change Initiative/ Organisation सामाजिक परिवर्तन पहल/संगठन का नाम:
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SECTION 2: Personal Details of Anchor एंकर की व्यक्तिगत जानकारी
Phone Number फ़ोन संख्या
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Email ईमेल
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example@example.com
Emergency Phone Number आपातकालीन फ़ोन नंबर
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Please enter a valid phone number.
Date of Birth: जन्म की तारीख:
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-
Month
-
Day
Year
Date
Profile Photo (attach a jpeg photo of yourself where you are clearly visible) प्रोफ़ाइल फ़ोटो(अपनी एक जेपीईजी फ़ोटो अटैच करें जिसमें आप स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहे हों)
*
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of
Address for correspondence: संपर्क के लिए पता:
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Language Proficiency भाषा की महारत
*
English (Can Speak) आंग्रेज़ी (बोल सकता/सकती हूँ)
English (Can Read) आंग्रेज़ी (पढ़ सकता/सकती हूँ)
English (Can Write) आंग्रेज़ी (लिख सकता/सकती हूँ)
Hindi (Can Speak) हिन्दी (बोल सकता/सकती हूँ)
Hindi (Can Read) हिन्दी (पढ़ सकता/सकती हूँ)
Hindi (Can Write) हिन्दी (लिख सकता/सकती हूँ)
Gender लिंग
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Male पुरुष
Female महिला
Transgender ट्रांसजेंडर
Gender Non- Conforming लिंग गैर-अनुरूप
Prefer not to disclose खुलासा नहीं करना पसंद करते हैं
Caste जाति
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General सामान्य
ST एसटी
SC एससी
OBC ओबीसी
Prefer not to say नहीं बताना पसंद करेंगे
Religion धर्म
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Hindu हिंदू
Muslim मुस्लिम
Christian ईसाई
Buddhist बौद्ध
Jain जैन
Other अन्य
Prefer not to say बताना पसंद नहीं
Are you living with a physical disability? क्या आप शारीरिक विकलांगता के साथ जी रहे हैं?
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Yes हाँ
No नहीं
Are you coping with a mental health concern? क्या आप मानसिक स्वास्थ्य संबंधी चिंता से जूझ रहे हैं?
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Yes हाँ
No नहीं
About You आपके बारे में :
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Please share your journey so far and what have been the major influences and experiences that have shaped and inspired you? (Maximum 500 words)
Last Educational Qualification अंतिम शैक्षणिक योग्यता
Degree डिग्री
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School/College/University स्कूल/कॉलेज/विश्वविद्यालय
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Completion Year पूरा करने की तिथि
*
Grade ग्रेड
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Additional Educational Qualification अतिरिक्त शैक्षणिक योग्यता
Degree डिग्री
School/College/University स्कूल/कॉलेज/विश्वविद्यालय
Completion Year पूरा करने की तिथि
Grade ग्रेड
Top 3 Full-time/ part-time work experiences शीर्ष 3 फूल-टाइम/ पार्ट-टाइम कार्यअनुभव
1. Name of the Organisation संस्थान का नाम
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Designation पद
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Responsibilities and Achievements जिम्मेदारियाँ और उपलब्धियाँ
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Start year- End Year प्रारंभ वर्ष-अंत वर्ष
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2. Name of the Organisation संस्थान का नाम
Designation पद
Responsibilities and Achievements जिम्मेदारियाँ और उपलब्धियाँ
Start year- End Year प्रारंभ वर्ष-अंत वर्ष
3. Name of the Organisation संस्थान का नाम
Designation पद
Responsibilities and Achievements जिम्मेदारियाँ और उपलब्धियाँ
Start year- End Year प्रारंभ वर्ष-अंत वर्ष
Please list the voluntary experience, fellowships and recognitions that you have received: कृपया आपको प्राप्त स्वैच्छिक अनुभव, फ़ेलोशिप और मान्यताएँ सूचीबद्ध करें:
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Please mention the year as well. कृपया वर्ष का भी उल्लेख करें
Have you previously volunteered or worked with ComMutiny or Pravah? क्या आपने पहले ComMutiny या Pravah के साथ स्वयंसेवा की है या काम किया है?
Yes
No
Describe the knowledge and entrepreneurial capacities/skills that you have, to become a Changelooms Youth leader for Climate Action?(Maximum of 500 words) क्लाइमेट एक्शन के लिए चेंजलूम्स यूथ लीडर बननेके लिए आपके पास मौजूद ज्ञान और उद्यमशीलता क्षमताओं/कौशल का वर्णन करें?(अधिकतम 500 शब्द)
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References सन्दर्भ:
Please provide names of two references who are familiar with your work/studies (not family or close friends) कृपया दो संदर्भों के नाम प्रदान करें जो आपके काम/अध्ययन से परिचित हैं (परिवार या करीबी दोस्त नहीं)
First reference: पहला सन्दर्भ: Full Name- Institution- Designation- Phone- Email- What is the nature of relationship that you have with them? पूरा नाम- संस्थान- पद का नाम- फ़ोन- ईमेल- उनके साथ आपके रिश्ते की प्रकृतिक्या है:
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Second reference: दूसरा सन्दर्भ: Full Name- Institution- Designation- Phone- Email- What is the nature of relationship that you have with them? पूरा नाम- संस्थान- पद का नाम- फ़ोन- ईमेल- उनके साथ आपके रिश्ते की प्रकृतिक्या है:
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SECTION 3: Co-Anchor को-एंकर
Full Name of the Co-Anchor (Co-Founder/Senior Leadership) को-एंकर (को-फाउंडर /सीनियर लीडरशिप ) का पूरा नाम :
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First Name
Last Name
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Email
example@example.com
Date of Birth: जन्म की तारीख:
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-
Month
-
Day
Year
Date
Profile Photo (attach a jpeg photo of yourself where you are clearly visible) प्रोफ़ाइल फ़ोटो(अपनी एक जेपीईजी फ़ोटो अटैच करें जिसमें आप स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहे हों)
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Please upload detailed CV of the Co Anchor with references कृपया को एंकर का विस्तृत सीवी अपलोड करें सन्दर्भ के साथ:
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of
SECTION 4: DETAILS OF THE SOCIAL CHANGE INITIATIVE/ ORGANISATION सामाजिक परिवर्तन पहल/संगठन का विवरण
Date of Establishment स्थापना की तिथि:
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Is the Organisation Registered? क्या संगठन पंजीकृत है?
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Please Select
Yes
No
Type of Social Change Initiative/Organisation सामाजिक परिवर्तन पहल/संगठन का प्रकार:
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Please Select
Society
Trust/NGO
For Profit/Company
Others
The annual budget of the last financial year पिछले वित्तीय वर्ष का वार्षिक बजट:
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Website वेबसाइट :
Main Issues that your Organisation works on मुख्य मुद्दे जिन पर आपका संगठन काम करता है:
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Target Group लक्ष्य समूह:
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Project's geographical area and Outreach(Numbers) परियोजना का भौगोलिक क्षेत्र और आउटरीच (संख्या):
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What was the motivation behind starting this initiative? इस पहल को शुरू करने के पीछे क्या प्रेरणा थी?
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Please share the story/incidence which led to this initiative. कृपया वह कहानी/घटना साझा करें जिसके कारण यह पहल हुई।
Please share the key issue of concern that your initiative/organisation is addressing. What are your goals for the next two years and how would you achieve them? (500 words) कृपया मुख्य मुद्दा साझा करें जिसे आपकी पहल/संगठन संबोधित कर रहा है। अगले दो वर्षों के लिए आपके लक्ष्य क्या हैं और आप उन्हें कैसे हासिल करेंगे? (500 शब्द)
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In two minutes, tell us your story! (The anchor is required to submit a video. Please upload the video to YouTube or a Google Drive folder and share the link here.) Share the key moments and experiences that ignited your passion and led you to become a social entrepreneur. What is your vision for a climate-resilient future, and how will the experience of Changelooms add value to your initiative/organisation and the larger communities that you want to influence? दो मिनट में, अपनी कहानी सुनाइए!उन महत्वपूर्ण क्षणों और अनुभवों को साझा करें जिन्होंने आपकी जुनून को जगाया और आपको एक सामाजिक उद्यमी बनने के लिए प्रेरित किया। जलवायु-अनुकूल भविष्य के लिए आपका क्या दृष्टिकोण है?चेंजलूम्स का अनुभव एक युवा नेता के रूप में आपके लिए और उन बड़े समुदायों के लिए कैसे मूल्य जोड़ देगा जिन्हें आप प्रभावित करना चाहते हैं?
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Where did you learn about this opportunity?
Social Media( Ngo Box, Ground Zero, Dev Net)
Partner Organisation( Wild Tales, Bindi International ,Dhriiti/Jhini,Pravah, ComMutiny)
Changelooms Community
Other
Declaration घोषणा:
Time Commitment: I understand the required time commitment of the program and I am ready to be fully involved without any other commitments. Nature of Work: I understand that based on my knowledge/ capacities/ skills I could be urged to implement a select innovation from a list of successful innovations in the field of climate action. Honorarium: I understand that I will be receiving a modest amount of up to 2 Lakhs for the entire duration of the program to facilitate climate action in communities. समय की प्रतिबद्धता: मैं कार्यक्रम की आवश्यक समय प्रतिबद्धता को समझता हूं और मैं बिना किसी अन्य प्रतिबद्धता के इसमें पूरी तरह शामिल होने के लिए तैयार हूं। कार्य की प्रकृति: मैं समझता हूं कि मेरे ज्ञान/क्षमताओं/कौशल के आधार पर मुझसे क्लाइमेट एक्शन के क्षेत्र में सफल नवाचारों की सूची में से एक चुनिंदा नवाचार को लागू करने का आग्रह किया जा सकता है। मानदेय: मैं समझता हूं कि समुदायों में जलवायु कार्रवाई को सुविधाजनक बनाने के लिए कार्यक्रम की पूरी अवधि के लिए मुझे 2 लाख तक की राशि मिलेगी।
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