Aanvraagformulier rechtsgeldig DNA-onderzoek

Aanvraagformulier rechtsgeldig DNA-onderzoek
Door dit formulier in te vullen vraagt u een rechtsgeldig DNA-verwantschapsonderzoek aan bij Verilabs. Voor een spoedige afhandeling van uw aanvraag is het van belang dat u het formulier volledig en zo compleet mogelijk invult.

Om meer te leren over hoe Eurofins uw data en rechten als consument beschermt, kunt u onze privacy statement lezen.
Gelieve aan te kruisen of u een offerte of factuur wenst te ontvangen:*

OfferteFactuur
A. SOORT ONDERZOEK (kruis aan wat van toepassing is):**

vaderschap (er is hierbij geen sprake van verwante vermeende vaders, zijn de vermeende vaders verwant dan kunt u kiezen voor overig verwantschapsonderzoek)moederschap (er is hierbij geen sprake van verwante vermeende moeder, zijn de vermeende moeders verwant dan kunt u kiezen voor overig verwantschapsonderzoek)overig verwantschapsonderzoek (vermeld bij opmerkingen hoe de deelnemers mogelijk verwant zijn aan elkaar.)extra origineel rapport €65,- (bij een onderzoek zit standaard één origineel rapport inbegrepen)extra afspraak voor DNA-afname €60,- (bij een onderzoek zit standaard één afspraak voor DNA-afname inbegrepen)
Eventuele opmerkingen en/of aanvullingen bij het onderzoek:
Indien van toepassing
TOTAAL AANTAL DEELNEMERS *
Welke rol hebben de deelnemers in het onderzoek?
Totaal aantal (vermeende) vaders:*
Totaal aantal (vermeende) moeders:*
Totaal aantal kinderen:*
Kinderen kunnen volwassen zijn.
anders, namelijk;
indien van toepassing
B. OPDRACHTGEVER
Vul hier de gegevens in van degene die het onderzoek gaat betalen.
(Bedrijfs) Naam:*
Voornaam + achternaam
Adres:*

Straatnaam

Vervolg (indien van toepassing)

PlaatsnaamCountry

PostcodeLand
Telefoonnummer*

LandcodeTelefoonnummer
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Referentie nummer klant
indien van toepassing
C.Is de opdrachtgever (onderdeel B) ook de contactpersoon in dit onderzoek?*
CONTACTPERSOON
Vul hier de gegevens in van degene met wie Verilabs moet communiceren betreffende het onderzoek.
(Bedrijfs) Naam:*
Voornaam + Achternaam
Telefoonnummer*

Land codeTelefoonnummer
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
D. Moet het rapport worden verstuurd naar de opdrachtgever (onderdeel B)?*
RAPPORTADRES
Vul hier de adresgegevens in waar Verilabs het rapport naartoe moet sturen wanneer dit gereed is. Vul dit onderdeel alleen in indien het rapportadres anders is dan het adres van de opdrachtgever vermeld bij B. Per onderzoek wordt er standaard één origineel Nederlandstalig rapport verstuurd. Een Engelstalig of extra rapport kan worden aangevraagd bij onderdeel A. Let op: wij versturen geen rapporten naar overheidsinstanties zoals ambassades of gemeenten.
Naam:*
Voornaam + achternaam
Adres:*

Straatnaam

Vervolg (indien van toespassing)

PlaatsnaamState / Province

PostcodeLand
E. Moet de DNA-afname van tenminste één deelnemers plaatsvinden in het buitenland? Bijvoorbeeld bij een Nederlandse ambassade of consultaat-generaal.*
In welk land moet de DNA-afname in het buitenland plaatsvinden?

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Contactpersoon in het buitenland
Vul hier de contactgegevens in van de contactpersoon in het buitenland. Let op: deze gegevens worden doorgegeven aan de afnemer in het buitenland (bijvoorbeeld ambassade of consulaat-generaal).
Naam:*
Voornaam + achternaam
Telefoonnummer*

Land codeTelefoonnummer
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Deelnemers in het buitenland
Let op: deze gegevens worden doorgegeven aan de afnemer in het buitenland (bijvoorbeeld ambassade of consulaat-generaal).
Vul hier de volledige naam en geboortedatum in van alle deelnemers in het buitenland. Vermeld ook welke rol zij hebben in het onderzoek, bijv. kind, vader, moeder.*
Bijvoorbeeld:
Kind - John Smith - 01 jan 1900
Privacyverklaring*

Door het versturen van dit formulier geeft u aan dat u onze privacyverklaring hebt gezien, gelezen en begrepen.
Verifieer dat u geen robot bent*
Should be Empty: