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  • Solicitud de Servicios de Visión

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  • Medical Information

  • Entiendo completamente que los servicios de Lighthouse se limitan a los residentes que no pueden pagar o recibir de otras fuentes de asistencia. En consideración de estos servicios, libero a todas las personas que prestan dichos servicios de cualquier reclamo que pueda tener como resultado de los servicios prestados. Soy consiente de que Lighthouse no pagara ningun anteojo que se me facture antes de la aprobación de esta solicitud. También entiendo que mi solicitud será revisa por un proveedor de Lighthouse y/o el personal de Lighthouse. TODA LA INFORMACIÓN ADJUNTA A ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA HASTA MIS CONOCIMIENTOS.

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  • Entiendo que la Regla Federal de Privacidad" HIPAA" Protege la privacidad de la información si se vuelve a divulgar y por lo tanto, solicito que toda la información obtenida por esta persona o agencia se mantenga estrictamente confidencial y el destinatario no la divuelga más. Además, entiendo que mi elegibilidad para los servicios de Lighthouse no está condicionada a que proporcione esta autorización. Tengo la intención de que este documento sea una autorización válida que cumpla con todos los requisitos de la Regla de Privacidad y entiendo que mi autorización permanecerá vigente por un año.

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  • Complete esta sección solo si desea darnos permiso para hablar con otra persona en su nombre sobre los Servicios.

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