HÄLSO-DEKLARATION
Namn
Förenamn
Efternam
Födelsedatum
-
Month
-
Day
Year
Datum
Email
example@example.com
Mobile
Vänligen skriv ett giltigt telefonnummer.
Vad söker du för? Hur kan jag hjälpa till? Hur länge har du haft symptomen?
Sjukdom/medicinska tillstånd? (år/typ) Hjärt- eller kärlsjukdomar, cancer, kroniska besvär, autoimmuna sjukdomar, neurologisk diagnos, hetsätningsstörning, diabetes etc
Vad har du gjort för att hjälpa med symptomen? Behandling, läkemedel, etc?
Har du astma eller allergier?
Har du epilepsi?
Ja
Nej
Har du högt blodtryck?
Ja
Nej
Tar du någon läkemedel, kosttillskott, örter, homeopatmedel?
Ja
Nej
Skriv när produktnamn, dosering och hur länge du har tagit produkten
Har du haft operationer?
Ja
Nej
Vilken typ och när blev det?
Har du haft några skador? (år och typ)
TARM - Krissa i det som passar
Gaser
Uppsvälld
Diarré
Förstoppning
Sura uppstötningar
Illamående
Ingen aptit
Äta fö rmycket
Andra
HUD - Krissa i det som passar
Känslig hud
Akne
Fett hud
Torr hud
Eksem
Utslag
Psoriasis
Bölder
Svampig
Sårig
Andra
Var på kroppen har du symptomen?
LEDER/MUSKLER - Krissa i det som passar
Smärta
Stelhet
Förlorad styrka
Inflammation
Kramper
Restless leg syndrome
Andra
Var på kroppen har du symptomen?
CIRCULATION - Krissa i det som passar
Händer/fötter blir lätt kalla
Händer/fötter blir blåa
Händer/fötter blir lätt varma
Vätskeansamling
Åderbråck
Andra
IMMUNFÖRSVAR - Krissa i det som passar
Infektionskänslig
Får lätt förkylningar
Smittas lätt av andra
Andra
JOB /STUDIES - trivs
Bra
Mellan
Dåligt
FAMILJ - Lissituation och barn (hur många & ålder)
SÖMN
Regelbunden
Djup
Lättväckt
Sover inte natten igenom
Svårt att somna
Svårt att vakna
Andra
ENERGINIVÅ
Bra
Mellan
Låg
SINNE & KÄNSLOR - Krissa i det som passar och skriv ned extra där det behöv
Rows
Ja
Nej
Kommentar
Dåligt minne
Dålig koncentration
Obeslutsam
Blir lätt trött
Migrän
Huvudvärk
Nervositet
Utmattning
Ångest
Depression
Låg självfortroande
Rädsla
Oro
Humörsvängningar
Irritabilitet
Ilska
Negativa tankar
Annat
KVINNOHÄLSA
Är du gravid?
Ja
Nej
Ammar du?
Ja
Nej
Tar du preventivmedle? Vilket?
Menstruation
Regelbunden
Oregelbunden
Kort
Vanlig
Lång
Riklig
Vanlig
Obefintlig
Smärta
Andra
Menscykelns längd (t ex 28 dagar)
PMS-symptom
Irriterad och lättretlig
Orolig och ångestfylld
Humörsvängningar
Nedstämd
Trött och får mindre energi
Svårare att sova
Svullen i kroppen
Spänningar i brösten
Huvudvärk
Ont i magen
Förstoppning
Diarré
Andra
När började de?
Klimakteriesymptom
Värmevallning
Natt svettningar
Sköra slemhinnor
Sömnproblem
Humörsvängningar och irritabilitet
Ilska
Depression
Huvudvärk
Förlust av muskelmassa och ökad fettlagring
Torr och kliande hud
Minskad sexlust
Urinvägsbesvär
Benskörhet
Starkare PMS symptoms
Oregelbunden mens
Andra
När började de?
Om du är i menopaus, när inträffade den?
Har du andra hormonella symptom eller sjukdomar (endometrios, myom, vaginal infektion, etc)
Något annat jag borde veta om?
Datum
-
Month
-
Day
Year
Date
Submit
Should be Empty: