Bulletin d'adhésion 2024
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaijan
Les Bahamas
Bahreïn
Bengladesh
Barbade
Biélorussie
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Caïmans
République Centre-Africaine
Tchad
Chili
Chine
Ile de Noël
Iles Coco (Quille)
Colombie
Comores
Congo
Îles Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République Tchèque
République Démocratique du Congo
Danemark
Djibouti
Dominique
République dominicaine
Équateur
Egypt
El Salvador
Guinée Equatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Falkland
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
La Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guyane
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédonie
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Martinique
Mauritanie
Île Maurice
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Nagorny-Karabakh
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Antilles néerlandaises
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Île Norfolk
République turque de Chypre du Nord
Northern Mariana
Norvège
Oman
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Îles Pitcairn
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
République du Congo
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Barthélémy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Somalie
Afrique du Sud
Sud Ossétie
South Sudan
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tajikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrie Pridnestrovié
Trinité et Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques-et-Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats Arabes Unis
Royaume-Uni
Etats-Unis
Uruguay
Ouzbekistan
Vanuatu
Ville du Vatican
Venezuela
Vietnam
Iles Vierges Britanniques
Île de Man
Iles Vierges Américaines
Wallis et Futuna
Sahara Occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Autre
Pays
Email
*
exemple@exemple.com
Souhaite devenir membre de l'association Saint-Amand-Montrond / Riobamba pour l'année 2024 :
*
Individuelle (10 €)
Couple (15 €)
Étudiant (2 €)
Quels membres voulez vous devenir ?
*
Membre adhérent
Membre bienfaiteur (selon les statuts de l'association)
J’autorise l’association Saint-Amand-Montrond / Riobamba à conserver ce dossier. Les informations qu’il contient sont strictement confidentielles et ne pourront être communiquées sans mon accord. En vertu de la Loi 2018-493 du 26 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, je sais que je peux avoir accès à ces informations et les faire rectifier si je le juge nécessaire.
J’autorise l’association Saint-Amand-Montrond / Riobamba à utiliser des photos sur lesquelles je serais susceptible d'apparaître, dans le cadre de toutes ses publications et réalisations quels que soient les supports, ainsi que sur les publications qu'elle fait sur son site internet et ses comptes Facebook et Instagram.
Mes produits
*
prev
next
( X )
Adhésion couple
€
15.00
Informations sur la carte bancaire
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
Expiration de la carte
Fait à
*
Indiquer un lieu
le
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
*
Soumission
Soumission
Should be Empty: