Formulir Permohonan Informasi Publik
Identitas Pemohon Informasi
Mr.
Mrs.
Miss.
Title
Nama Depan
Nama Belakang
Pekerjaan
Mahasiswa
Dosen
Staff
Masyarakat Umum
Alamat
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Upload Kartu Identitas Anda
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
( KTP / SIM / Passport / Identitas Lainnya ) file yang diupload berupa : JPG / PNG / PDF dengan ukuran maksimal file adalah 1 MB
Cancel
of
Informasi Yang Diminta *
Tuliskan detail Informasi yang diminta
Tujuan Permohonan Informasi
Tuliskam detail Tujuan Permohonan Informasi
Cara Memperoleh Informasi
Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat
Mendapatkan Salinan Informasi (Hard Copy / Soft Copy)
Cara Memperoleh Salinan Informasi
Mengambil Langsung
Pernyataan Kebenaran Data
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan seluruh data yang saya isikan di atas adalah benar adanya.
Submit
Should be Empty: