Formulir Keberatan Jawaban Informasi Publik
Apakah Anda Mengajukan Keberatan Sendiri? *
YA, saya mengajukan keberatan sendiri
TIDAK, saya mengajukan keberatan melalui kuasa saya
Identitas Pemohon Informasi *
Nama Pemohon Informasi
Pekerjaan Pemohon Informasi *
Mahasiswa
Dosen
Staff
Masyarakat Umum
Alamat
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Negara Bagian / Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
-
Kode Negara
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Upload Kartu Identitas Pemohon Informasi *
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
( KTP / SIM / Passport / Identitas Lainnya ) file yang diupload berupa : JPG / PNG / PDF dengan ukuran maksimal file adalah 1 MB
Cancel
of
Detail Keberatan Jawaban Permohonan Informasi *
Permohonan Informasi Ditolak
Informasi Berkala Tidak Disediakan
Permohonan Informasi Tidak Ditanggap
Permohonan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta
Permohonan Informasi Tidak Dipenuhi
Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar
Informasi Diberikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan
Kronologi Keberatan *
Jelaskan kronologi permasalahan anda
Pernyatan Kebenaran Data *
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan seluruh data yang saya isikan di atas adalah benar adanya.
Kirim
Should be Empty: