Bilan perte de poids

1
Ton prénom et nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Ton pseudo sur les réseaux sociaux pour que je puisse communiquer avec toi facilement
Pseudo
3
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
4
Ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
5
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
6
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
7
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
8
Tu mesures* Ce champ est obligatoire.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
9
Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
10
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
11
Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Grossesse
Malboufe
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Je grignote
Manque d'activité physique
Stress
Laisser aller
Autre
12
As-tu des problèmes de santé ?* Ce champ est obligatoire.
Non
Oui j'ai une pathologie particulière
Oui j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
J'ai un traitement chronique
J'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Problème de thyroïde
Autre
13
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
15
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
16
Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
17
As-tu des problèmes de sommeil ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
18
Es ce que tu allaites ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
19
Ton alimentation ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés !
Je cuisine mais je sais pas si je mange équilibré !
Je ne cuisine pas !
Je grignote souvent !
Je saute des repas !
Je ne mange pas du tout équilibré !
Je me prive de manger !
Je déteste les légumes !
J'ai des allergies alimentaires !
J'aime trop le McDO !
20
Voici quelques témoignages !* Ce champ est obligatoire.Lequel te ressemble le + ?
21
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.
- de 80€ par mois pour un coup de pouce
100€ par mois pour un accompagnement complet de 3 mois
130€ par mois car je suis très pressée de dégommer mes kgs
22
Es ce que tu grignotes ou a des pulsions sucrées ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
23
Est-ce que tes kilos sont localisés ? Si oui, où ?
24
Contacte moi sur Facebook ou Instagram à SABRINA PAUL pour me dire que tu as remplie ton quizz et je t'offre un cadeau 🎁 😉
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