Demande de Certification Qualiopi
V3 - 11/05/2025 - QUALIPRO CERTIFICATION
IA
Léa, assistante IA
Informations société :
Raison sociale de l'organisme
*
Adresse postale
Adresse complète
Adresse
*
Code Postal
*
Ville
*
Nom/Prénom du responsable de l'organisme
*
Email
*
exemple@exemple.com
Nombre de salariés
*
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (+00) 00 00 00 00 00.
Numéro de déclaration d'activité (NDA)
*
Activité
*
Code APE
*
N°SIRET
*
Disposez-vous d'un lieu pour réaliser l'audit ?
*
Oui
Non
Adresse postale complète du lieu où vous souhaitez réaliser votre audit
*
Si vous ne disposez pas de lieu pour réaliser l'audit, veuillez télécharger et remplir l'attestation sur l'honneur suivant, puis la joindre ci-dessous :
*
Joindre l'attestation sur l'honneur
*
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Joindre votre Kbis (moins de 3 mois)
*
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Merci de téléverser votre KBIS
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Joindre votre Récépissé de Numéro de Déclaration d'Activité (NDA)
*
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Merci de téléverser votre récépissé de NDA émis par la DREETS
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Informations sur l'émetteur de la demande :
Nom et prénom du contact
*
Fonction du contact
*
Email du contact
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du contact
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (+00) 00 00 00 00 00.
Joindre votre Organigramme de la société
*
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Audit souhaité :
Type d'audit souhaité
*
Initial
Surveillance
Renouvellement
Transfert
Extension d'accréditation
Date d'audit souhaitée
*
-
Jour
-
Mois
Année
S'agit-il d'une demande de transfert depuis un autre certificateur ?
*
Oui
Non
Merci de renseigner le nom du certificateur concerné
*
Le prestataire délivre des formations certifiantes (enregistrées chez France compétence RNCP/RS) :
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser les références RNCP/RS :
Vos formations sont réalisées :
*
En Distanciel
En Présentiel
Mixte
La totalité ou une partie de vos formations sont sous-traitées à un autre organisme :
*
Oui
Non
Vous intervenez pour le compte d’un autre organisme de formation :
*
Oui
Non
Réalisation de formation en situation de travail :
*
Oui
Non
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Informations supplémentaires :
Êtes-vous un organisme multi-site ?
*
Oui
Non
Combien de site avez-vous ?
*
Chiffres uniquement
Conditions d’éligibilité à la certification pour les organismes de formation multisites
L’ensemble des sites doit être rattaché à un seul prestataire titulaire un numéro de déclaration unique (NDA) unique. Le prestataire doit avoir un seul et unique système qualité. Le prestataire doit identifier sa fonction centrale qui fait partie de l’entité et n’est pas sous-traitée. La fonction centrale doit avoir l’autorité organisationnelle pour définir, mettre en place et faire fonctionner le système qualité unique.
Multi-site : Veuillez remplir ce tableau
*
Rows
Nom et adresse
Chiffre d'affaires
Nombre de salariés
Aucune option en dehors du socle commun (21 indicateurs) ?
Formation par alternance ?
Validation des acquis et de l'expérience ?
Bilan de compétences ?
Site 1
Site 2
Site 3
Site 4
Site 5
Veuillez décrire en quelques phrases la/les activité(s) de votre organisme de formation :
*
Combien de salariés avez-vous ?
*
Moins de 3
Plus de 3
Avez-vous été accompagné pour la mise en conformité Qualiopi de votre organisme ?
*
Oui
Non
Quel est le nom de votre accompagnateur ?
*
Veuillez télécharger et remplir l'attestation sur l'honneur suivant, puis la joindre ci-dessous :
Attestation sur l'honneur remplie :
*
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Avez-vous auparavant obtenu d'autres certifications ?
*
Oui
Non
Merci de téléverser vos certifications déjà obtenues dont les certifications reconnues par le CNEFOP le cas échant
*
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of
Avez-vous déjà émit un Bilan Pédagogique et Financier pour votre organisme de formation ?
*
Oui
Non
Si vous n’avez pas déclaré de BPF, merci d’indiquer ci-dessous les montants perçus par catégorie de financeur : (Note: complétez ce chapitre selon vos données comptables officielles)
*
Rows
Montant des produits perçus (€)
Commentaires
Fonds propres
CPF
Pôle Emploi
OPCO
Région
Autres
Merci de téléverser vos 2 derniers BPF, ou le dernier le cas échéant
*
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Avez-vous déjà effectué des actions de formation ?
*
Oui
Non
Justificatif qui prouve la réalisation d'une action engagée pour chaque catégorie demandée au sein de votre organisme (convention par exemple) :
*
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Dans le cadre d'un CFA, veuillez joindre une feuille de présence d'un minimum de 15 jours à date d'audit.
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Quel est le chiffre d'affaires déjà réalisé ?
*
Merci de fournir un prévisionnel justifiant votre chiffre d'affaires prévisionnel (Modèle disponible en téléchargement ci-dessous si vous n'en possédez pas)
*
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of
Lien de téléchargement du prévisionnel vierge : https://www.qualiprocertification.fr/wp-content/uploads/2025/12/PREVISIONNEL-CLIENT.xlsx
Quel est l'effectif non-salarié de votre structure ?
*
Il peut s'agir des intervenants externes effectuant des missions régulières ou ponctuelles pour votre structure.
Disposez-vous de locaux en propre (pour animer vos prestations ou pour toutes autres tâches en lien avec la formation) ?
*
Oui
Non
L'adresse de votre local est-elle la même que celle de votre siège social ?
*
Oui
Non
Merci de saisir l'adresse du local principal
*
Date J1
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Date J2
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Email QUALIPRO
exemple@exemple.com
Réalisation d'audit à distance pendant le cycle
*
Oui
Non
Il est possible de réaliser un audit à distance pendant le cycle. A ce titre, je donne mon accord quant à l'utilisation des technologies nécessaires à la réalisation d'un audit à distance. J'atteste avoir les compétences nécessaires (visioconférence, connexion, partage d'écran, etc.) et je dispose de tous les éléments techniques nécessaire au bon déroulement d'un audit à distance (Ligne téléphonique permettant une conversation de bonne qualité, ligne internet permettant un échange fluide -connexion ADSL au minimum - webcam et micro fonctionnel. J'autorise QUALIPRO CERTIFICATION à recueillir et traiter les données issues d'un audit à distance dans le respect des règles en matière de protection des données et secret professionnel.
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Typologie des actions à certifier :
Socle commun à toutes les demandes de certification : critère des organismes de formation professionnelle (21 indicateurs).
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
*
Actions de formation
Bilan de compétence
Validation des acquis de l'expérience
Actions de formation par apprentissage
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Nouvelle demande après un refus de certification :
Avez-vous déjà passé et échoué au passage de votre certification Qualiopi avec un autre organisme ?
*
Oui
Non
Préciser l'organisme certificateur qui a émis le refus
*
Date de votre dernier passage
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Fournir la copie de votre rapport d'audit
*
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of
Souhaitez-vous déclarer des éventuels liens d'intérêts avec QUALIPRO CERTIFICATION qui pourraient influencer les activités de certification ?
*
Oui
Non
Merci de préciser les personnes impliquées et le type de liens d'intérêts
*
Personnes impliquées, durée, type de lien d'intérêts (économiques, familiales, etc.)
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Et pour terminer :
Avez-vous un commentaire à fournir ?
Nom du signataire
*
Fonction du signataire
*
Veuillez mettre la date du jour
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Confirmer l'envoi
*
Je confirme que les informations et les documents fournis à QUALIPRO CERTIFICATION reflètent la situation réelle de l’organisme.
Attestation sur l'honneur
*
J'atteste sur l'honneur que les renseignements concernant mon chiffre d'affaires sont exactes et conformes à la réalité.
Veuillez signer votre demande de certification ci-dessous
*
Soumettre
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