cardiofailure.com - New Patient Form (Spanish)

INFORMACION GENERAL
Nombre:

First NameLast Name
Género:

HombreMujer
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
Date
Edad:
Domicilio:

Domicilio:

Street Address Line 2

CuidadEstado

Codico Postal
Casa #:

Area CodePhone Number
Celular #:
Please enter a valid phone number.
Estado civil:

SolteroCasado
Tipo de Trabajo:
En caso de una emergencia, a quien llamamos?
Nombre
Relacion de Paciente
Numero de Telefono
Please enter a valid phone number.

Politica Financiera De La Oficina
Nuestro objetivo es brindarle una atenciön médica de excelente calidad a costo razonable, y mantener una buena relaciön médico-paciente. Haciéndole saber de antemano nuestra politica financiera, nos permite mantener una buena comunicaciön y alcanzar nuestro objetivo. Entienda que la responsabilidad financiera de los servicios médicos es entre usted y su plan de salud. Si bien le facturamos a su seguro como una cortesia para usted, no somos responsables de ninguna limitacion en la cobertura que pueda estar incluida en s plan. Lea esto atentamente y si tiene alguna pregunta, no dude en consultar a un miembro de nuestro personal.
1. Segün su plan de seguro, usted es responsable de todos los copagos, deducibles y coseguros en el momento del servicio.
2. Si no tiene seguro o si los servicios que se prestan no estån cubiertos por su seguro, se espera que proporcione el pago completo en el momento en que se presten los servicios.
3. Si nuestros médicos no participan en su plan de seguro, se espera que usted realice el pago completo al momento de su visita al consultorio.
4. Es su responsabilidad conocer y comprender su plan de beneficios. Es su responsabilidad saber si se requiere una autorizaciön o una referencia por escrito para ver a los especialistas, si se requiere una autorizaciön previa antes de un procedimiento y que servicios estån cubiertos.
5. Requerimos una notificacion de cancelaciön de 24 horas antes de su cita programada. Hay un cargo de $25 por cita no cancelada antes de 24 hours.
6. Si recibe un pago de su seguro por error, trabajo a nuestra oficina junto con cualquier otro documento relacionado.
He leido, entiendo y acepto mis obligaciones y responsabilidades.
Firma Del Paciente o Representante Autorizado

Clear
Fecha

MonthDayYear
Date

Autorizaciones de Pacientes
1. Consentimiento para el tratamiento
Por la presente doy mi consentimiento para la evaluacion, exåmenes clinicos y pruebas diagnosticas, y el tratamiento segün lo indique mi médico o su representante.   Iniciales

2. Asignacion de beneficios del seguro médico/responsabilidad financiera del paciente
Por la presente autorizo el pago directo de mis beneficios del seguro médico a Texas Cardiology & Wellness Center PLLC DBA Cardiovascular & Heart Failure Center por los servicios prestados por esta instituciön. Entiendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios de mi seguro y si mis beneficios cubren los servicios que debo recibir. Entiendo y acepto que seré responsable de cualquier saldo no cubierto por mi compania de seguro Médico.   Iniciales

3. Seguro y beneficios de Medicare/Medicaid
Solicito que el pago de Medicare / Medicaid o cualquier otra compania de seguros se realice a nombre de Texas Cardiology & Wellness Center PLLC DBA Cardiovascular & Heart Failure Center. Autorizo la divulgacion de cualquiera informaciön de que estos programas puedan solicitar. Autorizo a cualquier proveedor a divulgar mi informacion médica a Medicare y Medicaid y sus agentes o compania de seguros, y cualquier informacion necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados.   Iniciales

4. Servicios de laboratorio/pruebas diagnosticas
Entiendo que puedo recibir una factura por separado si mi atencion médica incluye laboratorio, servicios de diagnéstico. También entiendo que soy financieramente responsable de cualquier copago o saldo por estos servicios si mi seguro no me los reembolsa por ningün motivo.   Iniciales

5. Autorizacion para divulgar informacion personal no püblica y recibo la informacion de la Politica de privacidad (HIPAA)
Certifico que he recibido y leido una copia de la Politica de privacidad de la informaciön del paciente. Por la presente autorizo al Texas Cardiology & Wellness Center PLLC DBA Cardiovascular & Heart Failure Center a divulgar cualquiera de mi informaciön personal médica o incidental no püblica que pueda ser necesaria para la evaluacién, el tratamiento, la consulta o el procesamiento de los beneficios del seguro. Iniciales

No deseo que mi informaciön se divulgue a ninguna persona   Iniciales

Doy permiso para divulgar y discutir cualquier informaciön relacionada con mi(s) condiciön(s) médica(s) a / con los siguientes miembros de la familia, otros parientes y / o amigo(s) personal (es) cercano(s):
Iniciales
Nombre:
Relacion:
Teléfono:
Please enter a valid phone number.
Nombre:
Relacion:
Teléfono:
Please enter a valid phone number.
6. Autorizacion para recibir correo, llamadas o correo electronico

Certifico que entiendo los riesgos de privacidad del correo, llamadas telefönicas y correo electrénico. Por la presente autorizo a un representante o a mi médico a enviarme por correo, llamarme o enviarme un correo electrönico con comunicaciones sobre mi atencion médica, que incluyen, entre otras cosas, recordatorios de citas, acuerdos de remisiön y resultados de laboratorio. Comprendo que tengo derecho a rescindir esta autorizaciön en cualquier momento mediante notificacion por escrito al Texas Cardiology & Wellness Center.
He completado este formulario con informaciön precisa. He leido y entiendo mis obligaciones y responsabilidades. Reconozco que soy completamente responsable de proporcionar la informacion correcta sobre el seguro médico, la informaciön de facturacion y el pago de cualquier servicio que no esté cubierto o aprobado por mi compania de seguros.
Firma del Paciente o Representante Authorizado

Clear
Fecha

MonthDayYear
Date
Estoy de acuerdo con todas las autorizaciones anteriores

HIPAA Privacy Authorization Form
Authorization for use or Disclosure of Protected Health Information
(Required by the Health Insurance Portability and Accountability Act, 45 C.F.R. Parts 160 and 164)

1. Authorization
I authorize    (healthcare provider)   to use and disclose the protected health information described below to Cardiovascular & Heart Failure Center (individual seeking the information). Dr. Carlos Orrego

2. Effective Period
This authorization for release of information covers the period of healthcare from:
A.    Date      to   Date
OR
B. All past, present, and future periods.

3. Extent of Authorization
A. I authorize the release of my complete health record (including records relating to mental healthcare, communicable diseases, HIV or AIDS, and treatment of alcohol or drug abuse).
OR
B. I authorize the release of my complete health record with the exception of the of the following information:
Mental health records    Communicable diseases (including HIV and AIDS)    Abuse treatment    Other
Other Please Specify

4. This medical information may be used by the person I authorize to receive this information for medical treatment or consultation, billing or claims payment, or other purposes as I may direct.

5. This authorization shall be in force and effect until   (date or event)   , at which time this authorization expires.

6. I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time. I understand that a revocation is not effective to the extent that any person or entity has already acted in reliance on my authorization or if my authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage and the insurer has a legal right to contest a claim.

7. I understand that my treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits will not be conditioned on whether sign this authorization.

8. I understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be disclosed by the recipient and may no longer be protected by federal or state law.
Signature of Patient or Personal Representative

Clear
Name of Patient or Personal Representative and his or her Relationship to Patient
Date

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

INFORMACION GENERAL

Politica Financiera De La Oficina

Autorizaciones de Pacientes

HIPAA Privacy Authorization Form