Angels Over Cliff's Spanish Phone Assessment Application

Fecha

Nombre del voluntario

Información general del solicitante:

Nombre del Solicitante

Primera NombreÚltima Nombre

Número de teléfono

Introduce un número de teléfono válido.

Fecha de nacimiento y edad

Introduzca la fecha de nacimiento completa.

Género: masculino o femenino

Indique lo que identifica como

Eres LGBTQIA?

Indique lo que identifica como

Correo electrónico

example@example.com

Nombre del Cónyuge

Primera NombreÚltima Nombre

Fecha de nacimiento y edad

Número de teléfono

Introduce un número de teléfono válido.

Dirección actual (donde recibe el correo):

Dirección

Dirección Línea 2

CiudadEstado/Provincia

Código Postal

Dónde duermes por la noche en este momento?

Introduzca la ubicación

Cuánto tiempo llevas sin hogar? Explique brevemente, ¿qué causó que se quedara sin hogar?

Proporcionar detalles

Cuál es su dirección anterior? ¿Cuánto tiempo estuviste allí? ¿Explica por qué te fuiste?

Proporcionar detalles

Cuál es tu Raza?

Eres Nativa Americana?

Es usted ciudadano estadounidense?

Si usted no es ciudadano estadounidense, ¿está documentado? Si no, ¿cuándo planea obtener su ciudadanía?

Tiene una licencia de conducir o identificación de California?

Cuál es la dirección en su licencia de conducir o identificación de Calif?

Tienes coche? ¿Funciona bien?

Marca, modelo y año del coche:

Información de empleo y educación

Está actualmente empleado?

Cargo desempeñado:

Nombre del empleador:

Fechas desde/hasta:

Ingreso bruto mensual:

Está actualmente inscrita o trabajando con otras agencias u organizaciones para obtener ayuda?

Identificar la agencia u organización

Usted o alguien de su familia recibe algún beneficio de asistencia pública? (Cal Fresh, Cal Works, Cash Aid, Medi-Cal, SSI, SSDI)?

Qué ingresos recibes?

Identificar fuentes de ingresos

Cantidad total recibida?

Eres un veterano?

Está recibiendo algún beneficio del VA? Si es así, cuál es la cantidad?

Está trabajando con alguna agencia que ayude a los veteranos?

Cuál es su ingreso mensual total para toda la familia?

Cuáles son sus facturas mensuales actuales, por favor enumere a continuación:

Cuenta #1:

Cantidad:

Cuenta #2:

Cantidad:

Cuenta #3:

Cantidad:

Total gastado en facturas mensuales:

Cuánto puede pagar en alquiler mensual?

Tiene un cupón de la Sección 8?

Está en la lista de espera de vivienda de la Sección 8?

Tiene algún desalojo? Si es así, explique por qué.

Cuál es su puntaje de crédito? ¿Bueno, justo, pobre?

Cuál es su nivel más alto de educación?

Estás actualmente en la escuela?

Si tiene hijos que viven con usted, necesitamos la siguiente información para cada niño:

Usted y/o todos en su familia tienen una tarjeta de Seguro Social y un certificado de nacimiento? De no ser así, sírvase explicar por qué no lo hace.

Información para el niño #1:

Primera NombreUltima Nombre

Para el niño # 1: Por favor proporcione DOB #, edad, grado y sexo. Y si tienen algún problema de salud.

A qué escuela asisten? Y en qué ciudad?

Información para el niño #2:

Primera Nombre Ultima Nombre

Para el niño # 2: Por favor proporcione DOB #, edad, grado y sexo. Y si tienen algún problema de salud.

A qué escuela asisten? Y en qué ciudad?

Información para el niño #3:

Primera NombreUltima Nombre

Para el niño # 3: Por favor proporcione DOB #, edad, grado y sexo. Y si tienen algún problema de salud.

A qué escuela asisten? Y en qué ciudad?

Información para el niño #4:

Primera NombreUltima Nombre

Para el niño # 4: Por favor proporcione DOB #, edad, grado y sexo. Y si tienen algún problema de salud.

A qué escuela asisten? Y en qué ciudad?

Usted o alguien de su familia tiene algún problema de salud? Usted o alguien de su familia tiene HIV?

Está usted o alguien de su familia embarazada? Si es así, cuál es la fecha de vencimiento?

Eres víctima de violencia doméstica? En caso afirmativo, sírvase proporcionar breves detalles:

Tiene familia con la que se mantiene en contacto y, de ser así, cómo son esas relaciones?

Proporcionar detalles

Por favor, proporcione su información de contacto de emergencia:

Información sobre mascotas:

Tienes mascotas? Si es así, cuántos? Y de qué tipo?

Sus mascotas son rociadas o castradas? Están al día con sus vacunas?

Información de antecedentes penales:

Alguna vez ha sido arrestado por un cargo criminal? En caso afirmativo, sírvase proporcionar breves detalles:

Eres un delincuente?

Para qué?

Estás en libertad condicional? Si es así, cuándo termina su libertad condicional?

Ha sido condenado por un delito menor? En caso afirmativo, sírvase proporcionar breves detalles:

Está actualmente en libertad condicional? Si es así, cuánto tiempo?

Información sobre salud y adicción a las drogas:

Tiene alguna inquietud de salud médica?

Es usted o alguien de su familia suicida o deprimido?

Actualmente estás luchando contra cualquier adición de drogas o alcohol? Explique su adicción.

Note: This will not prevent you from receiving help.

Está tomando algún medicamento actualmente? En caso afirmativo, cuáles son?

Ha sido diagnosticado o alguna vez ha sido hospitalizado por alguna razón de salud mental? En caso afirmativo, dé fechas aproximadas y explique.

Alguien en su familia ha sido diagnosticado con condiciones de salud mental o ha sido hospitalizado? En caso afirmativo, sírvase dar una explicación.

Solicitud de evaluación en español

Información general del solicitante: