Dossier individuel d'inscription
Liste des stages - 2024
28 Octobre au 1er Novembre 2024 (Vouneuil sous Biard)
Stagiaire
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Nom
Prénom
Date de naissance
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-
Jour
-
Mois
Année
Club actuel
Club actuel
Poste préféré
Veuillez sélectionner
Gardien
Défenseur
Milieu
Attaquant
Taille maillot
Veuillez sélectionner
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
16 ans
Responsable légal
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Nom
Prénom
Coordonnées pour vous joindre
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Téléphone portable 1
Téléphone portable 2
Mail
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N° Sécurité sociale
Adresse
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N° et rue
Street Address Line 2
Ville
State / Province
Code Postal
Vous étiez présent lors d’un autre stage durant l’année ?
Pour ceux ayant déjà réalisé un stage durant l’année en cours, cette inscription suffit, vous n'avez plus besoin de transmettre les documents de la Partie A ci desssous.
Pièces à joindre obligatoirement au dossier (Partie A)
La fiche sanitaire de liaison, dûment remplie et signée, au format légal du ministère de la Jeunesse et des Sports.
La photocopie de la licence de l’année en cours ou un certificat médical d’aptitude à la pratique du football de moins de 3 mois pour les jeunes non licenciés en club.
Une photocopie de l’attestation de la carte vitale et de mutuelle.
Le règlement des frais de stage doit être remis, au plus tard le premier jour du stage* (par carte bancaire, par espèces, par chèque à l’ordre d’Ambition collective, par chèque ANCV/ANCV Sport, par virement …) *Hors Paiement en plusieurs fois
Fiche sanitaire de liaison
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Pour ceux ayant déjà réalisé un stage durant l’année en cours, le dossier d’inscription est le seul document nécessaire à transmettre
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Licence de l'année en cours
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Photocopie de l’attestation de la carte vitale et de mutuelle
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Pour ceux ayant déjà réalisé un stage durant l’année en cours, le dossier d’inscription est le seul document nécessaire à transmettre
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Autorisation du responsable légal
*
J’ai bien pris connaissance des conditions générales et des dispositions financières concernant l'Association Ambition Collective et l'organisation de ses stages (informations fournies avec le bulletin d’adhésion). Je les accepte sans réserve.
J’autorise l’Association Ambition Collective à utiliser, dans un cadre non commercial et conformément aux dispositions légales en vigueur, les images de mon enfant prises au cours du stage à des fins pédagogiques ou informatives.
J’autorise l’Association Ambition Collective et à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin médical et dégage l’Association Ambition Collective de toute responsabilité.
J’autorise en outre, le Directeur du Stage, en cas de nécessité absolue et dans l’impossibilité de joindre par téléphone le responsable légal, à prendre, sur avis du médecin, toute décision concernant la santé de mon enfant, y compris, le cas échéant, à effectuer une anesthésie, à le faire opérer et à exécuter une transfusion sanguine.
Je suis informé que l’Association Ambition Collective ne traitera ou n'utilisera mes données personnelles que si nécessaire pour la durée de notre adhésion à l’Association et pour l’information de ses activités.
Tarif
Règlement
*
Chèque ( à l'ordre d'Ambition Collective)
Espèces
Virement
Paiement en ligne
Paiement en 2 fois sans frais
ANCV
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