TURNO QUIRÓFANO
Completar este Formulario para confirmar la cirugía, una vez que tenga las autorizaciones correspondientes por su Obra Social.
Concurrir:
2 hs. antes del horario de Cirugía y con un solo acompañante. Traer estudios, DNI, credencial Obra Social o Prepaga, pedidos médicos, autorizaciones y Consentimiento informado entregado por su Médico (si este no fue entregado, será proporcionado por Clínica de Cuyo) Realizar ayuno de 8 hs. sólidos y lácteos.
Fecha de Cirugía
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre y Apellido del Paciente
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Nombre
Apellido
Nro. DNI del Paciente
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Obra Social / Prepaga del Paciente
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Plan
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Número de Afiliado
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Teléfono con WhatsApp para contacto:
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Una vez que tenga el Pedido médico de Cirugía/Insumos, por favor tilde la opción y envíela a continuación:
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Foto/archivo pedido médico de Cirugía y/o Internación
Foto/archivo pedido de insumos (si corresponde)
Subir las fotos/archivos anteriormente tildadas
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Una vez que tenga las autorizaciones de su Obra Social/Prepaga por favor tilde la opción y envíela a continuación
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Foto/Archivo autorización/es otorgada/s por su Obra Social/Prepaga
Enviar Archivo de autorizaciones de Cirugía y/o internación:
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