You can always press Enter⏎ to continue

CLIENT INTAKE FORM

Please fill out these questions as honestly as possible as they will assist me in setting up your initial plans!
21Questions
  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Please Select
    • Please Select
    • MALE
    • FEMALE
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    WhatsApp number
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    Press
    Enter
  • 7
    Press
    Enter
  • 8
    If not known, type 0
    Press
    Enter
  • 9
    (For your comfort, you can cover your face in the photos) Please note: These photos are for my reference only and will not be shared with anyone without your permission first
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 10
    Be Specific. If you're after weight loss- how much realistically do you want to lose?
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 11
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 12
    If you are not following a strength training program, please list what your usual activity is like
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 13
    If you're only walking- indicate your average step count per day
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 14
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 15
    Press
    Enter
  • 16
    Press
    Enter
  • 17
    Press
    Enter
  • 18
    Ex: 5kg dumbbell, a 8kg kettlebell, and a treadmill
    Press
    Enter
  • 19
    Press
    Enter
  • 20
    Press
    Enter
  • 21
    Press
    Enter
  • 22
    Press
    Enter
  • 23

    WHAT YOU CAN EXPECT OF US:

    ✔ PROGRAMMING
     Create fully bespoke training and nutrition plans that are set up to ensure you reach your goals as efficiently as possible.

    ✔ CHECK-INS
     Provide weekly check-ins for any amendments to be made to the plans – as well as added accountability (Depends on type of package)

    ✔ CONTACT
     Offer you support through the messaging system and 1-2-1 Calls (Based on your package)
     Respond to chat messages either within the application or WhatsApp within 24 hours (Sunday - Thursday).

    ✔ INVESTMENT
     Continually invest in my own education, as well as into improving the service I provide, with the aim to educate you throughout so that you'll never need to hire another trainer again.

     

    WHAT I EXPECT OF YOU:

    ✔ COMMUNICATION

    That you'll check in with me on time, on your agreed check-in day, each week, providing as much feedback and information as possible.

    Notify me of any physical injuries, food intolerances, and allergies.

    ✔ ADHERENCE

    That you'll follow the plans in their entirety and log all required data points. This provides me with the ability to tweak and optimize the plans as we go.

    ✔ PAYMENTS

    Payments for your coaching are due monthly, starting four (4) weeks from the date of your first payment. These payments will continue until the end of the agreed-upon coaching period. The monthly amount will remain consistent and is the same as your initial payment.

    ·       If payment is not received by the due date, Lulwa Al Abdulrazzaq reserves the right to suspend or terminate services until payment is made.

    ·       If the client fails to resolve the late payment issue, Lulwa Al Abdulrazzaq reserves the right to pursue legal action to recover the outstanding balance, including all remaining payments due under this agreement.
    Failure to make payments does not relieve the client of their contractual obligations, including any minimum commitment period.

    ✔ FREEZING MEMBERSHIP

    Clients may request to freeze their online coaching for a maximum of 4 weeks within a [3-month/6-month/12-month] commitment period.  Freezing for a 1 month membership is not allowed.

    ●      A minimum notice period of [7 days] is required for all freeze requests.

    ●      The freeze period does not count toward the membership duration, meaning clients must complete their agreed term once the freeze ends.

     

    ✔ TEAMWORK

    You are encouraged to share your successes (in text format) on social media and in the community group to inspire others. You agree that Lulwa Al Abdulrazzaq is allowed to share them with followers/clients.

    Personal photos will only be shared with your explicit permission.

    ✔ RESULTS AND COMMITMENT

    Results are directly linked to your consistency, dedication, and adherence to the plan. By signing this agreement, you acknowledge that your progress depends on your effort and commitment to following the program.

    ✔ GOVERNING LAW

    This Agreement shall be governed and construed under the laws of the State of Kuwait. Should any dispute arise, it shall be referred to Kuwaiti courts.

     

    ✔ HONESTY AND COMMITMENT

     Run to me, not from me.

    Commitment is key. Please honor the minimum 2-month term period. The agreed-upon duration will be based on the specific package selected.
    Should you decide to end the coaching service, a one-month calendar notice is required in writing.

    ✔ ACKNOWLEDGEMENT

    You acknowledge that Lulwa Al Abdulrazzaq’s role is guiding you and providing you with the necessary tools for your fitness journey. Lulwa shall not be responsible for any injuries or food intolerances that may be caused by following the plan.

     

    By signing below, you agree to all the terms mentioned above and acknowledge that they are binding.

     

    SIGNATURE: LULWA ALABDULRAZZAQ 

                                                           

    DISCLAIMER: Lulwa Al Abdulrazzaq is not a doctor or registered dietitian, but does have experience with working with people on improving their body composition and overall health. The nutrition program should not be taken as medical advice. It is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any health problem ‐ nor is it intended to replace the advice of a physician. Always consult your physician or qualified health professional on any matters regarding your health.

     

    This Agreement has been drafted in both English and Arabic. In the event of any discrepancy, inconsistency, or conflict between the two versions, the Arabic version shall prevail and be deemed the binding and controlling text

     

    ماذا يمكنك أن تتوقع منا:

    ✔ البرمجة

    إعداد خطط تدريب وتغذية مخصصة بالكامل لضمان تحقيق أهدافك بأقصى قدر من الكفاءة.

    ✔ جلسات المتابعة

    تقديم جلسات متابعة أسبوعية لإجراء أي تعديلات ضرورية على الخطط – بالإضافة إلى زيادة مستوى الالتزام.

    ✔ التواصل

    تقديم الدعم لك عبر نظام الرسائل والمكالمات الفردية وفقاً للباقات المتفق عليها). الرد على الرسائل عبر التطبيق أو الواتساب خلال 24 ساعة (من الأحد إلى الخميس.

    ✔ الاستثمار

    الاستثمار المستمر في تطوير التعليم الشخصي وتحسين جودة الخدمة المقدمة، بهدف تثقيفك وتمكينك بحيث لا تحتاج إلى مدرب آخر مستقبلاً.

    ما أتوقعه منك:

    ✔ التواصل

    أن تقوم بالمتابعة الأسبوعية في الوقت المحدد المتفق عليه، مع تقديم أكبر قدر ممكن من الملاحظات والمعلومات. إعلامي بأي إصابات جسدية أو حساسيات غذائية أو عدم تحمل للطعام.

    ✔ الالتزام

    أن تلتزم باتباع الخطط بالكامل وتسجيل جميع البيانات المطلوبة، مما يمكنني من تعديل الخطط وتحسينها مع مرور الوقت.

    ✔ المدفوعات

    تُستحق المدفوعات شهرياً، بدءاً من أربعة (4) أسابيع بعد تاريخ أول دفعة. تستمر المدفوعات حتى نهاية فترة التدريب المتفق عليها. قيمة الدفعة الشهرية ستظل ثابتة ومطابقة للدفعة الأولى. في حال عدم استلام الدفع بحلول تاريخ الاستحقاق، تحتفظ لولوة العبد الرزاق بالحق في تعليق أو إنهاء الخدمات حتى يتم السداد. في حالة عدم حل مسألة التأخير في الدفع، تحتفظ لولوة العبد الرزاق بالحق في اتخاذ الإجراءات القانونية لاسترداد الرصيد المستحق، بما في ذلك جميع المدفوعات المتبقية بموجب هذا الاتفاق. عدم السداد لا يعفي العميل من التزاماته  التعاقدية، بما في ذلك الحد الأدني لمدة الالتزام

     

    ✔ تجميد الاشتراك

    يُسمح للعملاء بطلب تجميد الاشتراك لمدة أقصاها 4 أسابيع ضمن فترة الالتزام[3 أشهر/6 أشهر/12 شهراً]. لا يُسمح بتجميد الاشتراك للعضويات الشهرية. يجب تقديم إشعار مسبق لا يقل عن [7 أيام] لجميع طلبات التجميد. لا تُحسب فترة التجميد ضمن مدة الاشتراك، ويجب إكمال المدة المتفق عليها بعد انتهاء التجميد.

    ✔ العمل الجماعي

    يُشجع العملاء على مشاركة نجاحاتهم (بصيغة نصية) على وسائل التواصل الاجتماعي والمجموعات (القروبات) التي تكون عضو فيها مع عملاء أخرين لتحفيز الآخرين. تقر وتوافق على أن لولوة العبد الرزاق يمكنها مشاركة هذه النجاحات مع المتابعين والعملاء.

    لن يتم مشاركة الصور الشخصية إلا بموافقتك الصريحة.

    ✔ النتائج والالتزام

    النتائج مرتبطة ارتباطاً مباشراً بمستوى التزامك ومثابرتك واتباعك للخطة. بتوقيعك على هذا الاتفاق، تقر بأن تقدمك يعتمد على جهدك الشخصي والتزامك بالبرنامج.

    ✔ القانون الواجب التطبيق

    يخضع هذا الاتفاق ويفسر وفقاً لقوانين دولة الكويت، وفي حال نشوء أي نزاع، يتم إحالة النزاع إلى المحاكم الكويتية.

    ✔ الصدق والالتزام

    توجه إليّ في حال وجود مشكلة، لا تبتعد. الالتزام أساسي. يرجى احترام مدة الالتزام الأدنى البالغة شهرين. ستكون مدة الاتفاق مستندة إلى الباقة المختارة. في حال رغبتك بإنهاء خدمة التدريب، يجب تقديم إشعار كتابي قبل شهر تقويمي.

    ✔ الإقرار

    تقر بأن دور لولوة العبد الرزاق هو توجيهك وتزويدك بالأدوات اللازمة لرحلتك الصحية. لا تتحمل لولوة العبد الرزاق أي مسؤولية عن أي إصابات أو حساسيات غذائية قد تنجم عن اتباع الخطة.

    بالتوقيع أدناه، فإنك توافق على جميع الشروط المذكورة أعلاه وتقر بأنها ملزمة.

     

             التوقيع: لولوة العبدالرزاق                                                  

    تنويه:

    لولوة العبد الرزاق ليست طبيبة أو أخصائية تغذية معتمدة، بل تملك خبرة في العمل مع الأفراد لتحسين تركيب أجسامهم وصحتهم العامة. لا ينبغي اعتبار برنامج التغذية نصيحة طبية، ولا يهدف إلى تشخيص أو علاج أو شفاء أو الوقاية من أي مشكلة صحية. ينبغي دائماً استشارة طبيبك أو أخصائي صحي مؤهل بشأن أي مسائل تتعلق بصحتك.

    تم إعداد هذا العقد باللغتين العربية والإنجليزية، وفي حال وجود أي تعارض أو اختلاف بين النصين، يُعتمد النص العربي وتكون له الأولوية

     

    Press
    Enter
  • 24
    Powered by Jotform SignClear
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 24See AllGo Back
close