Solicitud de Servicios y Asistencia
Completa el formulario para participar del programa de capacitación.
Sección 1: Información del solicitante
Nombre del Solicitante
Nombre
Apellidos
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Número de celular
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Dirección Física
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Dirección Postal
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
¿Padece usted algún tipo de diversidad funcional diagnosticado por un profesional de la salud?
Sí
No
De respoder "Sí" seleccione cuales lo identifican
Física o motriz
Visual
Auditiva
Intelectual y psíquica
Multisensorial
¿Desea usted comenzar un pequeno negocio en el Municipio de Ponce?
Sí
No
Si respondió "Sí" indique el tipo de negocio que desea comenzar:
¿Es usted empleado o tiene algún familiar cercano que trabaje en el Municipio de Ponce?
Sí
No
Si contestó que "Sí" a la pregunta anterior indique nombre del integrante del equipo, nombre del familiar, parentezco y departamento para el cual trabaja.
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Sección 2: Información del Familiar
Importante: Información del familiar que acompanará al participante
Nombre del Familiar
Nombre
Apellido
Parentezco
Dirección Residencial
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Dirección Postal
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
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Sección 3: Otras Ayudas Recibidas
¿Ha recibido en el pasado asistencia financiera para atender la crisis del Covid-19?
Si
No
Si recibió ayuda financiera especifique la fuente de fondos:
SBA
PPP
SBA PP2
CRF
CDBG-CV
ARPA
Otros
De haber seleccionado "Otros" especifique cuales:
Indique la cantidad de la asistencia que recibió: (si aplica)
Indique el propósito de la asistencia recibida: (si aplica)
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Sección 4: Certificación y Firma
Lee detenidamente:
*
Certifico, que la información en esta solicitud es correcta y verdadera. Entiendo que la información brindada ha sido requerida para determinar mi elegibilidad para el programa. Autorizo al Municipio a verificar toda la información provista en esta solicitud.
Lee detenidamente:
*
Certifico además, que la ayuda con fondos del "Coronavirus State Local Fiscal Recovery Funds" solicitada no duplica otra ayuda cubierta que se haya recibido o que se espera recibir.
Lee detenidamente:
*
Entiendo que toda información falsa puede ser castigable bajo ley federal.
Firma del solicitante que representa el Proyecto:
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Firma del Familiar o Tutor:
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
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Documentos de Requisitos
Somete identificación con foto y Evidencia de Domicilio de todos los integrantes del proyecto
Identificación con foto del solicitante
*
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Certificación Médica
*
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de no deuda con el Municipio
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Evidencia deresidencia (uno de los siguientes): recibo de agua o luz, contrato dearrendamiento
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de Residente Bona Fide (si aplica)
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Certificación de NO Deuda del Departamento de Hacienda
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de NO Deuda del CRIM
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación NO Deuda de ASUME
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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