Solicitud de Servicios y Asistencia
Completa el formulario para participar del programa de capacitación.
Sección 1: Información del solicitante
Nombre del Solicitante
Nombre
Apellidos
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Número de celular
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Dirección Física
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Dirección Postal
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
¿Padece usted algún tipo de diversidad funcional diagnosticado por un profesional de la salud?
Sí
No
De respoder "Sí" seleccione cuales lo identifican
Física o motriz
Visual
Auditiva
Intelectual y psíquica
Multisensorial
¿Desea usted comenzar un pequeno negocio en el Municipio de Ponce?
Sí
No
Si respondió "Sí" indique el tipo de negocio que desea comenzar:
¿Es usted empleado o tiene algún familiar cercano que trabaje en el Municipio de Ponce?
Sí
No
Si contestó que "Sí" a la pregunta anterior indique nombre del integrante del equipo, nombre del familiar, parentezco y departamento para el cual trabaja.
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Sección 2: Información del Familiar
Importante: Información del familiar que acompanará al participante
Nombre del Familiar
Nombre
Apellido
Parentezco
Dirección Residencial
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Dirección Postal
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
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Sección 3: Otras Ayudas Recibidas
¿Ha recibido en el pasado asistencia financiera para atender la crisis del Covid-19?
Si
No
Si recibió ayuda financiera especifique la fuente de fondos:
SBA
PPP
SBA PP2
CRF
CDBG-CV
ARPA
Otros
De haber seleccionado "Otros" especifique cuales:
Indique la cantidad de la asistencia que recibió: (si aplica)
Indique el propósito de la asistencia recibida: (si aplica)
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Sección 4: Certificación y Firma
Lee detenidamente:
*
Certifico, que la información en esta solicitud es correcta y verdadera. Entiendo que la información brindada ha sido requerida para determinar mi elegibilidad para el programa. Autorizo al Municipio a verificar toda la información provista en esta solicitud.
Lee detenidamente:
*
Certifico además, que la ayuda con fondos del "Coronavirus State Local Fiscal Recovery Funds" solicitada no duplica otra ayuda cubierta que se haya recibido o que se espera recibir.
Lee detenidamente:
*
Entiendo que toda información falsa puede ser castigable bajo ley federal.
Firma del solicitante que representa el Proyecto:
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Firma del Familiar o Tutor:
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
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Documentos de Requisitos
Somete identificación con foto y Evidencia de Domicilio de todos los integrantes del proyecto
Identificación con foto del solicitante
*
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Certificación Médica
*
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de no deuda con el Municipio
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Evidencia deresidencia (uno de los siguientes): recibo de agua o luz, contrato dearrendamiento
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de Residente Bona Fide (si aplica)
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Certificación de NO Deuda del Departamento de Hacienda
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación de NO Deuda del CRIM
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ej. recibo de agua, luz, contrato de arrendamiento
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Certificación NO Deuda de ASUME
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