FORMULIR
PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Nama Lengkap
*
Nama sesuai KTP
E-mail
*
example@example.com
No. Kartu Tanda Penduduk
*
Sesuai dengan KTP
Foto Copy KTP / Dilampirkan
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Surat Pengantar dari Instansi/Lembaga
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
No. Telepon / No. Handphone
*
Kategori Pemohon
Perorangan
Kelompok Orang
Badan Hukum
Lain-lain
Alamat Lengkap
*
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Pertanyaan / Rincian Informasi yang Dibutuhkan
*
Tujuan Penggunaan Informasi Pertanyaan / Rincian Informasi yang Dibutuhkan
*
Cara Memperoleh Informasi
*
Melihat
Membaca
Mendengarkan
Mencatat
Lainnya
Jika dalam Bentuk Salinan Informasi
*
Hardcopy
Softcopy
Cara Mendapatkan Salinan Informasi
*
Please Select
Mengambil Langsung
Kurir
POS
Email
Submit
Should be Empty: