FORM PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

FORMULIR

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi*
8 digit student ID
Tujuan Penggunaan Informasi*
Identitas Pemohon
Nama Lengkap*
Alamat*
Pekerjaan*
Nomor Telpon / Handphone*
Identitas Kuasa Hukum
Nama Lengkap*
Alamat*
No. Telpon / Handphone*
Permohonan Informasi di TolakInformasi berkala tidak disediakanPermintaan informasi tidak ditanggapiPermintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaPermintaan informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarInformasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Kasus Posisi (Tambahkan bila perlu)
Tanda Tangan Pemohon
Should be Empty:

FORMULIR