FORMULIR
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi
*
8 digit student ID
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Identitas Pemohon
Nama Lengkap
*
Alamat
*
Pekerjaan
*
Nomor Telpon / Handphone
*
Identitas Kuasa Hukum
Nama Lengkap
*
Alamat
*
No. Telpon / Handphone
*
Alasan Pengajuan Keberatan
*
Permohonan Informasi di Tolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Kasus Posisi (Tambahkan bila perlu)
Tanda Tangan Pemohon
Continue
Continue
Should be Empty: