Health Fair Registration/ Registracion para la Feria de Salud
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Gender Identity/Identidad de Género
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Asian/Asiático
American Indian or Alaska Native/Indio Americano o Nativo de Alaska
Black or African American/Negro o Afroamericano
Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Nativo de Hawai o Otra Isla del Pacífico
White/Blanco
Other/Otroativo de Alaska
Ethnicity/Etnicidad
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Cuban/Cubano
Decline to Answer/Negarse a Contestar
Mexican, Mexican American, or Chicano/a/Mexicano, Mexicoamericano o Chicano/a
Not Hispanic, Latino/a, or Spanish origin/No ser de origen Hispano, Latino o Español
Other Hispanic, Latino/a, or Spanish origin/Otro origen Hispano, Latino o Español
Other Pacific Islander/Otros isleños del Pacífico
Puerto Rican/Puertorriqueño
Unknown/Desconocido
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example@example.com
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Street Address/Calle
Street Address Line 2/ Calle Línea 2
City/Ciudad
State / Estado
Zip Code/Código Postal
For men 40-54 years old who are African American and/or have a family history of Prostate Cancer, are you interested in Prostate Cancer Screening?/Para hombres de 40 a 54 años quienes son afroamericanos y/o tiene familiares con cáncer de próstata, ¿está interesado en la detección del cáncer de próstata?
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Yes/Sí
No/No
For men aged 55-69 years old, are you interested in Prostate Cancer Screening?/Para hombres de 55 a 69 años, ¿está interesado en la detección del cáncer de próstata?
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Yes/Sí
No/No
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