Anmälningsformulär för villkorat alkolås
Dialect Kalmar - Ditt auktoriserade servicecenter i Kalmar län
Namn
*
Förnamn
Efternamn
Adress
*
Gatuadress
Gatuadress 2
Stad/Ort
Län
Postnummer
E-postadress
*
Vänligen skriv en giltig e-postadress. (exempel@exempel.se)
Mobilnummer
*
Vänligen skriv ett giltigt mobilnummer. (10 siffror) T.ex. 0701234567
Fordonets registreringsnummer
*
T.ex. ABC123 eller ABC12A
Har ditt fordon tändningslås med nyckel eller startknapp?
*
Vänligen Välj
Tändningslås med nyckel
Startknapp
Fullständigt personnummer
*
T.ex. 19640823-3234
Diarienummer/TSTRKK-nr
*
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Villkorstid
*
Vänligen Välj
12 månader
24 månader
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Beslutsdatum
*
-
Månad
-
Dag
År
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Val av alkolås modell
*
Vänligen Välj
Dräger hyra
Dräger köpa
Dignita hyra
Alcolock hyra
Här med godkänner jag att informationen i detta formulär delges till vald alkolås leverantör, Transportstyrelsen och hanteras av Dialect Kalmar enligt GDPR.
*
Godkänn
Fritext
Skicka formulär!
Rensa formulär
Should be Empty: