Anmälningsformulär för villkorat alkolås

Anmälningsformulär för villkorat alkolås

Dialect Kalmar - Ditt auktoriserade servicecenter i Kalmar län och Blekinge län.
Namn*

FörnamnEfternamn
Adress*

Gatuadress

Gatuadress 2

Stad/OrtLän

Postnummer
E-postadress*
Vänligen skriv en giltig e-postadress. (exempel@exempel.se)
Mobilnummer*
Vänligen skriv ett giltigt mobilnummer. (10 siffror) T.ex. 0701234567
Fordonets registreringsnummer*
T.ex. ABC123 eller ABC12A
Har ditt fordon tändningslås med nyckel eller startknapp?*
Fullständigt personnummer *
T.ex. 19640823-3234
Diarienummer/TSTRKK-nr*
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Villkorstid*
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Beslutsdatum*

MånadDagÅr
Hittar du på beslutet från Transportstyrelsen.
Val av alkolås modell*

Om en annan person/företag ska vara hyrestagare

Om inte så är det bara att trycka på knappen nästa nedan.
Personens namn som ska vara hyrestagare än klienten

FörnamnEfternamn
Personens adress

Gatuadress

Gatuadress 2

Stad/OrtLän

Postnummer
Personens fullständiga personnummer
T.ex. 19640823-3234
Personens e-postadress
Vänligen skriv en giltig e-postadress. (exempel@exempel.se)
Personens mobilnummer
Vänligen skriv ett giltigt mobilnummer. (10 siffror) T.ex. 0701234567
Företaget som ska vara hyrestagare än klienten
Juridiskt företagsnamn
Företagets organisationsnummer
XXXXXX-XXXX
Företagets adress

Gatuadress

Gatuadress 2

Stad/OrtLän

Postnummer
Företagets firmatecknare

FörnamnEfternamn
Företagets e-postadress
Firmatecknare Vänligen skriv en giltig e-postadress. (exempel@exempel.se)
Företagets mobilnummer
Firmatecknare Vänligen skriv ett giltigt mobilnummer. (10 siffror) T.ex. 0701234567
E-postadressen om PDF-faktura önskas
Vänligen skriv en giltig e-postadress. (exempel@exempel.se)

Här med godkänner jag att informationen i detta formulär delges till vald alkolås leverantör, Transportstyrelsen och hanteras av Dialect Kalmar enligt GDPR.*

Godkänn
Fritext
Should be Empty:

Om en annan person/företag ska vara hyrestagare